LAPORAN
TUTORIAL
BLOK
7.3
Pembimbing Tutor : dr. Armaidi
Darmawan, M.Epid
Anggota
Kelompok :
1.
Miftakhul Baiti ( G1A113107)
2.
Nuraida Adlaila (G1A113112)
3.
Ayu Lestari (G1A113121)
4.
Devi Arnes (G1A113122)
5.
K M Alkindi (G1A113123)
6.
M.Rizqon Oksadika Rehan (G1A113124)
7.
Arvin Aditya Prakoso (G1A113127)
8.
Alfa Suryani Ardli (G1A113129)
9. Helena
Kartika Utami (G1A113131)
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
SKENARIO
Suatu
hari terjadi kebakaran yang menyebabkan timbulnya beberapa korban yang dibawa
ke puskesmas. Salah satunya adalah Tn.Y, usia 36 tahun, postur tubuh kurus.
Pasien dalam keadaan sadar, terdapat luka bakar pada beberapa bagian tubuh yang
meliputi kedua tangan, dada, perut dan punggung, alis dan tampak jelaga pada
lubang hidung pasien. Pasien terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada
saluran nafas. Anda sebagai dokter IGD yang menerima pasien meaksanakan prinsip
triase dalam menerima pasien untuk selanjutnya melakukan bantuan hidup dasar
pada pasien serta tatalaksana awal untuk menghindari komplikasi.
Identifikasi Istilah
1.
Luka bakar : kerusakan jaringan tubuh yang diakibatkan oleh kontak baik secara
langsung maupun tidak langsung oleh
peningkatan suhu seperti api, air panas, sengatan listrik, sinar matahari dan
radiasi.
2.Jelaga
: Butiran debu atau arang halus yang timbul akibat pembakaran yang berasal dari
asap lampu yang berwarna hitam.
3.Triase
: Suatu proses dimana pasien digolongkan berdasarkan tipe dan kondisi untuk
menentukan prioritas terapi. Atau mengkategorikan pasien untuk pemberian
tindakan perawatan dengan member prioritas dalam melakukan tatalaksana pada
pasien.
4.Bantuan
hidup dasar : serangkaian tindakan yang berperan sebagai usaha awal untuk
mengembalikan fungsi nafas dan jantung.
5.IGD
: instalasi pelayanan di rumah sakit yang menangani pelayanan pertama pada
kegawat daruratan.
Identifikasi Masalah
1. Apa
saja tingkat kesadaran ?
2. Bagaimana
cara mengukur tingkat kesadaran ?
3. Apa
saja etiologi dari luka bakar ?
4. Apa
saja fase-fase pada luka bakar ?
5. Bagaimana
penegakan diagnosis pada luka bakar ?
6. Apa
makna klinis dari luka bakar berdasarkan bagian tubuh (kedua tangan, dada,
perut, dan alis ) ?
7. Apa
prioritas utama pada pasien luka bakar ?
8. Apa
makna klinis ditemukan jelaga pada Tn.Y ?
9. Mengapa
pasien terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran nafas dan
bagaimana patofisiologi pada hal tersebut ?
10. Bagaimana
tatalaksana pada pasien luka bakar ?
11. Apa
saja tujuan, prinsip, metode dan klasifikasi triase ?
12. Bagaimana
penatalaksanaan pasien luka bakar dengan trauma inhalasi ?
13. Apa
kompikasi yang mungkin terjadi pada Tn.Y ?
14. Bagaimana
alur dari penatalaksanaan BHD ( Primary
Survey dan Secondary Survey) pada
pasien luka bakar ?
15. Bagaimana
pemberian cairan dan nutrisi pada pasien luka bakar ?
Brain
Storming
1. Apa
saja tingkat kesadaran ?
Jawab
:
- Kompos
mentis : sadar penuh atau normal.
- Apatis
: acuh tak acuh.
- Delirium
: gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu) dan berhalusinasi.
- Somnolen : mudah tertidur, pulih saat dirangsang tetapi kembali tertidur.
- Stupor
: seperti tidur lelap tetapi berespon terhadap
nyeri.
- Koma : tidak bias dibangunkan, tidak berespon terhadap rangsang apapun.
2. Bagaimana
cara mengukur tingkat kesadaran ?
Jawab
:
Menggunakan
:
a. GCS
Aspek
yang dinilai
|
Aspek yang dinilai
|
Skor
|
|
Eye
|
|
|
Spontan membuka
mata
|
4
|
|
Membuka mata
dengan perintah suara
|
3
|
|
Membuka mata
dengan rangsang nyeri
|
2
|
|
Tidak membuka
mata dengan rangsang apapun
|
1
|
|
Verbal
|
|
|
Berorientasi
baik
|
5
|
|
Bingung (bias
membentuk kalimat tapi arti keseluruhan kacau)
|
4
|
|
Bisa membentuk
kata tapi tidak bias membentuk kalimat
|
3
|
|
Bisa
mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti
|
2
|
|
Tidak bersuara
|
1
|
|
Motorik
|
|
|
Menurut
perintah
|
6
|
|
Dapat
melokalisir rangsang nyeri
|
5
|
|
Menolak
rangsangan nyeri pada anggota gerak
|
4
|
|
Reaksi
fleksi/dekortikal
|
3
|
|
Reaksi ekstensi
spontan
|
2
|
|
Tidak ada
gerakan
|
1
|
Kriteria
:
-
Compos mentis (GCS 15)
-
Somnolen ( GCS 13-14)
-
Soporo koma (GCS 8-12)
-
Koma (GCS 3-7)
b. AVPU
- A
: Alert
- V:
Verbal
- P:
Pain
- U
: Unresponsive
3. Bagaimana
mendiagnosis luka bakar ?
Jawab
·
Anamnesis ( riwayat terpapar
api/listrik/suhu tinggi), umur.
·
Pemeriksaan fisik ( inspeksi, vital
sign)
·
Pemeriksaan penunjang ( pemeriksaan
radiologi dan darah)
·
Tentukan derajat luka bakar, kedalaman,
luas,tingkat kesadaran.
4. Apa
makna klinis luka bakar dibagian tubuh (kedua tangan, dada, perut, alis ) ?
Jawab
-
Kedua tangan (18%)
- Dada
(18%)
- Perut
>20% → Mayor
- Punggung
(27%)
- Alis
3,5%
5. Apa
prioritas utama pada luka bakar ?
Jawab
Tindakan
yang menyelamatkan nyawa adalah control airway, menghentikan proses luka bakar
dan pemasangan akses intravena. Pada control airway harus memperhatikan ada
atau tidaknya trauma inhalasi.
6. Apa
makna klinis ditemukan jelaga pada pasien ?
Jawab
Diduga
Tn.Y mengalami trauma inhalasi.
7. Mengapa
pasien terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran nafas dan
bagaimana patofisiologi dari hal tersebut ?
Jawab
Akibat
dari terpapar api menyebabkan terjadinya kerusakan pada epitel respirasi yang
menyebabkan kegagalan pada apparatus mukosilier yang menyebabkan terjadinya
inflamasi, lalu zat inflamasi dikeluarkan pada dinding saluran nafas yang
selanjutnya menyebabkan sesak, alu terjadi juga penyempitan saluran nafas.
Sesak juga kemungkinan disebabkan oleh keterpaparan dengan CO2 yang
terlalu banyak sehingga Hb yang semula berfungsi mengikat O2 menjadi
lebih banyak mengikat CO2 sehingga menyebabkan HbCO dalam darah
meningkat.
8. Apa
saja tujuan, prinsip, metode, dan klasifikasi triase ?
- Tujuan
: menentukan prioritas penanganan atau terapi, mengidentifikasi secara cepat,
mengurangi korban jiwa dan kecacatan.
- Metode
: 1. Start , 2. METTAG
- Klasifikasi
:
· Triase
ditempat
· Triase
medic
· Triase
evakuasi
9. Bagaimana
tatalaksana untuk pasien luka bakar dengan trauma inhalasi ?
Jawab
- Periksa
jalan nafas
- Bersihkan
luka
- Lihat
ada bula/ tidak (<2-3 cm dibiarkan, >3 cm dipecahkan)
- Pemberian
cairan IV
- Pada
pasien dengan gangguan pernapasan, pasang ETT atau lakukan trakeostomi dengan
indikasi yang tepat, berikan analgesit, narkotik untuk mengurangi rasa nyeri
dan berikan ATS (anti tetanus serum).
- Pemberian
cairan sesuai dengan luas luka bakar.
10. Apa
komplikasi yang mungkin terjadi pada Tn.Y ?
Jawab
- Gagal
ginjal
- Gagal
jantung
- Infeksi
- Syok
- Henti
nafas
- SIRS
- MSRD
- Sepsis
11. Bagaimana
alur penatalaksanaan BHD termasuk primary dan secondary survey pada pasien luka
bakar ?
Jawab
Primary
survey :
- ABCD
Secondary
survey
- Lakukan
pemeriksaan fisik ulang, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan darah meliputi
darah lengkap, golongan darag, kadar karboksi hemoglobin, elektrolit, analisa
gas darah.
Analisis Masalah
1. Apa
saja tingkat kesadaran ?8
Jawab
- Nilai GCS (15-14) : Composmentis.
- Nilai GCS (13-12) : Apatis.
- Nilai GCS (11-10) : Delirium.
- Nilai GCS (9-7) : Somnolen.
- Nilai GCS (6-5) : Sopor.
- Nilai GCS (4) : semi-coma.
- Nilai GCS (3) : Coma.
2. Bagaimana
cara mengukur tingkat kesadaran?3
Jawab
Penilaian
derajat kesadaran dapat dilakukan secara kuantitatif yaitu dengan pemeriksaan
Glasgow Coma Scale (GCS). GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk
menilai secara obyektif derajat kesadaran seseorang. GCS terdiri dari 3 pemeriksaan, yaitu
penilaian: respons membuka mata (eye opening), respons motorik terbaik(best
motor response), dan respons verbal terbaik(best verbal response). Masing-masing
komponen GCS serta penjumlahan skor GCS sangatlah penting, oleh karena itu,
skor GCS harus dituliskan dengan tepat, sebagai contoh: GCS 10, tidak mempunyai
makna apa-apa, sehingga harus dituliskan seperti: GCS 10 (E2M4V3). Skor
tertinggi menunjukkan pasien sadar (compos mentis), yakni GCS 15 (E4M6V5), dan
skor terendah menunjukkan koma (GCS 3 = E1M1V1). Berikut ini skor penilaian
kesadaran secara kuantitatif (GCS). (Tabel 1)
3. Apa
saja etiologi dari luka bakar ? 4,8.
Jawab
Berdasarkanpenyebablukabakar,
lukabakardibedakanatasbeberapajenispenyebab, antara lain :
a.
Luka bakarkarenaapi
b.
Luka bakarkarena air panas
c.
Luka bakarkarenabahankimia
d.
Luka bakarkarenalistrik,
petirdanradiasi
e.
Luka bakarkarenasengatansi
f.
Sinarmatahari.
g.
Luka
bakarkarenatungkupanas/udarapanas
h.
Luka bakarkarenaledakanbom
4. Apa
saja fase-fase pada luka bakar ?12
Jawab
1.
Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase
akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2.
Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a.
Proses inflamasi dan infeksi.
b.
Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c.
Keadaan hipermetabolisme.
3.
Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
5. Bagaimana
mendiagnosis luka bakar ?4
Jawab
1.IDENTITAS KLIEN
Nama
Klien :
Usia :
Jenis
Kelamin :
2.Anamnesis yang
diperlukan adalah :
Keluhan utama : luka
bakar
Provokes/palliates : apa yang menyebabkan luka bakar
karena kimia, radiasi, termal atau listrik?
Time : kapan luka bakar itu di dapat ?
Place : terbakar dalam ruangan tertutup atau tidak ?
3.PF :
GCS
Vital sign :
Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah
terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan oleh
asap atau inhalasi. Lakukan juga pemeriksaan :
a.
Tanda-tanda terjadinya obstruksi
jalan nafas pada pasien antara lain:
Adanya snoring atau gurgling
Stridor atau suara napas tidak normal
Agitasi (hipoksia)
Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical
chest movements
b.
Look dan listen bukti
adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi
:
Muntahan
Perdarahan
Gigi lepas atau hilang
Gigi palsu
Trauma wajah
c. Breathing (Pernafasan)
Look, listen dan feel;
lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting.
Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating
injury, flail chest, sucking chest wounds, dan
penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.Palpasi
untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.Auskultasi untuk
adanya : suara abnormal pada dada.Buka dada pasien dan observasi pergerakan
dinding dada pasien jika perlu.Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas
pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
d.Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status
sirkulasi pasien, antara lain :
a. Cek nadi dan mulai lakukan
CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan
sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang
dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika
diperlukan:
Menentukan ada atau tidaknya
Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
Identifikasi rate (lambat,
normal, atau cepat)
Regularity
e. Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada
pasien. Jika pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang
tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika
melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam
melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya
selama pemeriksaan eksternal.
f. Pemeriksaan fisik lengkap
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum
: kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi
ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
e. Foto
rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
f. Scan paru
: untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk
mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
h. BUN dan
kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar
karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi
membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum
dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
l. Fotografi
luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
6. Apa
makna klinis dari luka bakar pada bagian tubuh ( kedua tangan, dada, perut,
alis ) ?
Berdasarkan
luas daerah dan bagian tubuh yang dijelaskan dapat menunjukkan derajat luka
bakar tersebut. Pada kasus ini dapat dirincikan sebagai berikut :
- Kedua tangan (18%)
- Dada
(18%)
- Perut
(18%) >20% → Mayor
- Punggung
(27%)
- Alis
3,5%
Berdasarkan presentasi diatas maka derajat luka bakar
pada Tn.Y sudah dikategorikan sebagai luka
bakar mayor(berat) dan luka bakar pada alis dapat menjadi indikasi untuk
menegakkan diagnose bahwa Tn.Y mengalami luka bakar yang disertai dengan trauma
inhalasi.
Gambar
1. Luas luka bakar
7. Apa
prioritas utama pada luka bakar ?4
Jawab
Tindakan
yang menyelamatkan nyawa adalah control airway, menghentikan proses luka bakar
dan pemasangan akses intravena.
Airway
Laring
dapat melindungi subglottis dari trauma panas langsung, diperlukan kewaspadaan
adaanya obstruksi yang mengancam jalan nafas pada trauma panas karena
tanda-tanda terjadinya obstruksi nafas pada saat-saat awal tidak jelas dalam
menangani pasien luka bakar dirumah sakit. Indikasi klinis adanya trauma
inhalasi antara lain :
· Luka
bakar yang mengenai wajah dan/ leher
· Alis
mata dan bulu hidung hangus
· Adanya
timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring.
· Sputum
yang mengandunng karbon/ arang.
· Suara
serak
· Riwayat
gangguan mengunyah dan/ terkurung dalam api.
· Luka
bakar kepala dan badan akibat ledakan
· Kadar
karboksihemoglobin lebih dari 10% setelah terbakar.
Bila
ditemukan salah satu dari keadaan diatas, sangat mungkin terjadi trauma
inhalasi yang memerlukan penanganan dan terapi definitive, termasuk pembebasan
jalan nafas. Trauma inhalasi merupakan indikasi untuk merujuk ke pusat luka
bakar. Bila perjalanan ke pusat rujukan memakan waktu lama, sebelum dirujuk
harus dilakukan intubasi lebih dahulu untuk menjamin jalan nafas. Selain itu,
adanya stridor juga merupakan indikasi untuk segera melakukan intubasi. Luka
bakar yang melingkari leher mengakibatkan pembengkakan jaringan sekitar jalan
nafas, sehingga pada keadaan seperti ini juga merupakan indikasi untuk memasang
intubasi secara dini.
Menghentikan proses trauma bakar
Segera
tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar. Bahan pakaian
sintesis, mudah dan cepat terbakar pada suhu tinggi akan meleleh meninggalkan
residu panas yang akan terus membakar pasien. Pakaian yang mengandung bahan
kimia arus ditanggalkan secara hati-hati. Bubuk kimia kering dibersihkan dengan
ara menyapu dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya kontak langsung. Permukaan tubuh yang terkena dicuci dengan
air bersih dan selanjutnya pasien diselimuti dengan kain hangat yang bersih dan
kering untuk menghindari terjadinya hipotermi.
Pemberian cairan intravena
Setiap
pasien luka bakar >20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan.
Setelah jalan nafas bebas dan pengenalan (identifikasi) serta penanganan cedera
yang mengancam jiwa selesai dilakukan, pemasangan akses intravena segera
diakukan. Kateter vena ukuran besar (minimal #16) dipasang pada vena perifer.
Sebaiknya akses intravena dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar,
namun dala keadaan terpaksa vena pada daerah luka bakarpun bias dipergunakan
bila mudah dilakukan. Vena ekstremitas atas menjadi pilihan, karena bila
dipasang pada ekstremitas bawah komplikasi terjadinya flebitis pada vena safena
cukup tinggi. Cairan yang diberikan dimulai dengan Ringer aktat (RL).
8. Apa
makna klinis ditemukan jelaga pada pasien ?
Jawab
Adanya
jelaga pada lubang hidung pasien disebabkan pasien menghirup asap kebakaran
dalam ruangan tertutup sehingga pasien dicurigai mengalami trauma inhalasi.
9. Mengapa
Tn. Y terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran pernapasan serta
jelaskan patofisiologinya?1,2.
Jawab
Trauma inhalasi terjadi melalui kombinasi dari
kerusakan epitel jalan nafas oleh panas dan zatkimia atau akibat intoksikasi
sistemik dari hasil pembakaran itu sendiri. Hasil pembakaran tidak hanya
terdiri dari udara saja, tetapi merupakan campuran dari udara, partikel padat
yang terurai di udara ( melalui suatu efek iritasi dan sitotoksik). Aerosol
dari cairan yang bersifat iritasi dan sitotoksik serta gas toksik dimana
gabungan tersebut bekerja sistemik. Partikel padat yang ukurannya > 10
mikrometer tertahan di hidung dan nasofaring. Partukel yang berukuran 3-10
mikrometer tertahan pada cabang trakeobronkial, sedangkan partikel berkuran 1-2
mikrometer dapat mencapai alveoli. Gas yang larut air bereaksi secara kimai
pada saluran nafas , sedangkan gas yang kurang larut air pada saluran nafas
bawah. Adapan gas yang sangat kurang larut air masuk melewat barier kapiler
dari alveolus dan menghasilkan efek toksik yang bersifat sistemk. Kerusakan
langsung dari sel-sel epitel, menyebabkan kegagalan fungsi dari apparatus
mukosilier dimana akan merangsang terjadinya suatu reaksi inflamasi akut yang
melepaskan makrofag serta aktifitas netrofil pada daerah tersebut.
Selanjutnya akan di bebaskan oksigen
radikal, protease jaringan, sitokin, dan konstriktor otot polos (tromboksan
A2,C3A, C5A). Kejadian ni menyebabkan peningkatan iskemia pada saluran napas
dan korban akan merasa nyeri.
Selanjutnya terjadi edema dari dinding saluran nafas
dan kegagalan mikrosirkulasi yang akan meningkatkan resistensi dinding saluran
nafas dan pembuluh darah paru. Komplains paru akan turun akibat terjadinya
edema paru interstitiil sehingga terjadi edema pada saluran nafas bagian bawah
akibat sumbatan pada saluran nafas yang dibentuk oleh sel-sel epitel nekrotik,
mukus dan se- sel darah. Obstruksi ini dapat mengakibatkan sesak napas, takipnea,
strido dan suara serak. Selain karena
obstruksi sesak napas juga dapat disebabkan oleh keracunan gas CO dan gas
beracun lainnya. CO akan mengikat Hemoglobin dengan kuat, sihangga Hb tidak
mampu lagi mengikat oksigen.
10. Bagaimana
tatalaksana pasien luka bakar ?5,6.
Jawab
Pertolongan
pertama pada pasien dengan luka bakar
a.
Segera hindari sumber api
dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian
yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala
b.
Singkirkan baju, perhiasan
dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena
luka bakar akan segera menjadi oedem
c.
Setelah sumber panas
dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air
mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein
sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api
dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan
mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam
pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.
d.
Akan tetapi cara ini tidak
dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya
hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada lukabakar apapun.
e.
Evaluasi awal
f.
Prinsip penanganan pada luka
bakar sama seperti penanganan pada luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan
ABC (Airway Breathing Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada
komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder.
Saat menilai ‘airway” perhatikan apakah terdapat luka bakar
inhalasi. Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang
gosong. Luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara, perubahan
status mental. Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan intubasi
endotracheal, kemudian beri Oksigen melalui mask face atau endotracheal
tube.Luka bakar biasanya berhubungan dengan luka lain, biasanya dari luka
tumpul akibat kecelakaan sepeda motor. Evaluasi pada luka bakar harus dikoordinasi
dengan evaluasi pada luka-luka yang lain. Meskipun perdarahan dan trauma
intrakavitas merupakan prioritas utama dibandingkan luka bakar, perlu
dipikirkan untuk meningkatkan jumlah cairan pengganti.
Anamnesis secara singkat dan cepat harus dilakukan pertama kali
untuk menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma. Untuk membantu
mengevaluasi derajat luka bakar karena trauma akibat air mendidih biasanya
hanya mengenai sebagian lapisan kulit (partial thickness), sementara luka bakar
karena api biasa mengenai seluruh lapisan kulit (full thickness).
Resusitasi Cairan
Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar,
Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang
adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka
bakar. Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi
cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh
tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena
keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel,
kebocoran kapiler.
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan
mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan
terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema
adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan
pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada
jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh.
Pemberian cairan paling popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48 jam
setelah terkena luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5 sampai
1.5mL/kgBB/jam.
Formula
yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula Parkland :
24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar
· contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %
· membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24
jam pertama
½ jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam
½ jumlah cairan sisanya 4000 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Cara lain
adalah cara Evans :
1. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl /
24 jam
2. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumah plasma /
24 jam
(no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma
untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan
osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang
telah keluar)
3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang
hilang akibat penguapan)
Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah
menggunakan rumus Baxter yaitu :
Luka bakar % x BB x 4 cc Separuh dari jumlah cairan ini diberikan
dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama
terutama diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi defisit ion Na.
Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh: seorang dewasa
dengan BB 50 kg dan luka bakar seluas 20 % permukaan kulit akan diberikan 50 x
20 % x 4 cc = 4000 cc yang diberikan hari pertama dan 2000 cc pada hari kedua.
Kebutuhan
kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25 kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/% luka
bakar/hari.Petunjuk perubahan cairan
· Pemantauan urin output tiap jam
· Tanda-tanda vital, tekanan vena sentral
· Kecukupan sirkulasi perifer
· Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi
· Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa
Penggantian
Darah
Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah
sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan
terhadap suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi
melalui kapiler yang terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi
waktu paruh dari sel darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang
pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia
terjadi pertama kali. Oleh sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam
pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari
tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya
diperlukan.
Perawatan
Luka Bakar
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran
dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa
sakit yang minimal.Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup.
Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan
melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri
atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi
pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin
agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit
Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar.
· Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit
hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup
dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan
kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi
rasa sakit dan pembengkakan
· Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap
harinya, pertamatama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut
dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka
dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami
(Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan
sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)
· Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan
eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ).
Nutrisi
Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang
berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan
hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi
hipermetabolik yang ada adalah:
· Umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas permukaan tubuh,
massa bebas lemak.
· Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM, penyakit hepar berat,
penyakit ginjal dan lain-lain.
· Luas dan derajat luka bakar
· Suhu dan kelembaban ruangan ( memepngaruhi kehilangan panas
melalui evaporasi)
· Aktivitas fisik dan fisioterapi
· Penggantian balutan
· Rasa sakit dan kecemasan
· Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan.
Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien yang paling ideal
adalah dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung menggunakan indirek
kalorimetri karena alat ini telah memperhitungkan beberapa faktor seperti BB,
jenis kelamin, luasluka bakar, luas permukan tubuh dan adanya infeksi. Untuk
menghitung kebutuhan kalori total harus ditambahkan faktor stress sebesar
20-30%. Tapi alat ini jarang tersedia di rumah sakit.
Yang sering di rekomendasikan adalah perhitungan kebutuhan kalori
basal dengan formula harris bennedick yang melibatkan faktor BB, TB dan Umur.
Sedangkan untuk kebutuhan kalori total perlu dilakukan modifikasi formula
dengan menambahkan faktor aktifitas fisik dan faktor stress.
Pria : 66,5 + (13,7 X BB) + (5 X TB) – (6.8 X U) X AF X FS
Wanita : 65,6 + (9,6 X BB) + (1,8 X TB)- (4,7 X U) X AF X FS
Perhitungan kebutuhan kalori pada penderita luka bakar perlu
perhatian khusus karena kurangnya asupan kalori akan berakibat penyembuhan luka
yang lama dan juga meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Disisi lain,
kelebihan asupan kalori dapat menyebabkan hiperglikemi, perlemakan hati.
Penatalaksanaan nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan
beberapa metode yaitu : oral, enteral dan parenteral. Untuk menentukan waktu
dimualinya pemberian nutrisi dini pada penderita luka bakar, masih sangat
bervariasi, dimulai sejak 4 jam pascatrauma sampai dengan 48 jam pascatrauma.
EARLY
EXICISION AND GRAFTING (E&G)
Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian
luka ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft ), setelah terjadi
penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7
hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari
luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah
yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki
resiko yang lebih besar yaitu : dapat terjadi hipotermi, atau terjadi
perdarahan masive akibat eksisi.
Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka
dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka bila dibiarkan terlalu lama,
mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di rumah sakit, memperingan biaya
perawatan di rumah sakit, mencegah komplikasi seperti sepsis dan mengurangi
angka mortalitas. Beberapa penelitian membandingkan teknik E&G dengan
teknik konvensional, hasilnya tidak ada perbedaan dalam hal kosmetik atau
fungsi organ, bahkan lebih baik hasilnya bila dilakukan pada luka bakar yang
terdapat pada muka, tangan dan kaki.
Pada luka bakar yang luas (>80% TBSA), akan timbul kesulitan
mendapatkan donor kulit. Untuk itu telah dikembangkan metode baru yaitu dengan
kultur keratinocyte. Keratinocyte didapat dengan cara biopsi kulit dari kulit
pasien sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah membuthkan waktu yang
cukup lama (2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang baru tumbuh dan sering
timbul luka parut. Metode ini juga sangat mahal.
Escharotomy
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat
menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat
resusitasi cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat
menyebabkan gangguan vaskuler pada jarijari tangan dan kaki. Tanda dini iskemi
adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung
distal. Juga luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat
menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan
escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan
bebas.
Antimikroba
Dengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan
kulit sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka. Bila
jumlah kuman sudah mencapai 105 organisme jaringan, kuman tersebut dapat
menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam kemudian menginvasi ke pembuluh
darah dan mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan kematian.
Pemberian antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara
topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik
yang sering dipakai :
Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate,
Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin,
Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin , Mebo.
MEBO/MEBT
(Moist Exposed Burn Ointment / Therapy)
BROAD
SPECTRUM OINTMENT
Preparat
herbal, mengungakan zat alami tanpa kimiawi toxisitas dan efek samping belum
pernah ditemukan terdiri dari :
1. Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacailin, berberine Yang mempunyai efek : Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada
luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.
2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose,
yg memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar.
Efek pengobatan :
· Menghilangkan nyeri luka bakar
· Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yg terluka.
· Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkkannya
· Membuat lingkungan lembab pada luka , yg dibutuhkan selama
perbaikan jaringan kulit tersisa.
· Kontrol infeksi dengan membuat suasana yg jelek untuk pertumbuhan
kuman. bukan dengan membunuh kuman.
· Merangsang pertumbuhan PRCs ( potential regenerative cell ) dan
stem cell untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan parut
· Mengurangi kebutuhan untuk skin graft
Prinsip penanganan luka bakar dgn MEBO
· Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik ( dalam 4-12 jam setelah kejadian)
· Biarkan luka terbuka
· Kelembaban yg optimal pada luka dengan
MEBO
· Pemberian salep harus teratur & terus menerus tiap6-12 jam
dibersihkan dengan kain kasa steril jangan dibiarkan kulit terbuka tanpa salep
> 2-3 menit untuk mencegah penguapan cairan di kulit dan microvascular
menyebabkan thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.
· Pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah,
menimbulkan perlukaan pada jaringan hidup tersisa
· Luka jangan sampai maserasi maupun kering
· Tidak boleh menggunakan :
desinfektan (apapun) , saline atau air untuk Wound debridement
Flowchart
Penangan Luka
· Earlier period ( 1 – 6 hari ) Blister di pungsi , kulitnya
dibiarkan utuh. Beri MEBO pd luka setebal 0,5-1 mm. Ganti dan beri lagi MEBO
tiap 6 jam hari ke 3-5 kulit penutup bulla diangkat
· Liquefaction Period ( 6-15 hari ) Angkat zat cair yg timbul
diatas luka Bersihkan dgn kasa , beri mebo lagi setebal 1 mm
· Preparative period ( 10-21 hari ) Bersihkan luka seperti
sebelumnya, Beri MEBO dengan ketebalan 0,5 – 1 mm, Ganti dan beri lagi MEBO
tiap 6 - 8 jam
· Rehabilitation Bersihkan luka yg sembuh dengan air hangat, Beri
MEBO 0,5 mm, 1X-2X /hari, Jangan cuci luka yg sudah sembuh berlebihan, Lindungi
luka yg sembuh dari sinar matahari
Catatan : 1. Untuk luka bakar grade 2 superficial :
Pada hari 6-15 : luka sembuh , mebo tetap diberi untuk 2 minggu 2X
/hari
2. untuk luka bakar grade 2 deep / grade 3 :
Pada hari ke 6 – 15 terjadi pencairan jaringan necrotic, Cairan
rendam : 0.5% silver nitrate, 5% mafenide acetate, 0.025% sodium hypochlorite,
0.25% acetic acid 6,8
Kontrol
Rasa Sakit
Rasa sakit merupakan masalah yang signifikan untuk pasien yang
mengalami luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka bakar yang
mengenai jaringan epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan tidak
nyaman. Dengan tidak terdapatnya jaringan epidermis (jaringan pelindung kulit),
ujung saraf bebas akan lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada luka
bakar derajat II yang dirasakan paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat III
atau IV yang lebih dalam, sudah tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit
sekali. Saat timbul rasa nyeri terjadi peningkatan katekolamin yang
mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan respirasi, penurunan
saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah dan dilatasi
pupil. Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut, prosedur operasi,
atau saat terapi rehabilitasi. Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi
farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan biasanya
dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous
oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti
balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer
dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepin dbersama opioid dapat menyebabkan
ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid.
11. Apa
tujuan, prinsip, metode dan klasifikasi triase ?9
Jawab
Tujuan Triase perawatan gawat darurat
a.
Identifikasi
cepat korban yang memerlukan stabilisasi
segera
b.
Identifikasi
korban yang hanyadapat diselamatkan dengan pembedahan
c.
Untuk mengurangi
jatuhnya korban jiwadan kecacatan.
Prinsip-prinsipTriase dan Tata caramelakukanTriase
Triase dilakukan berdasarkan observasi Terhadap 3 hal, yaitu :
a.
Pernafasan ( respiratory)
b.
Sirkulasi (perfusion)
c.
Status Mental (Mental
State)
Dalam pelaksanaannya biasanya dilakukan Tag label Triase (Label
Berwarna) yang
dipakaiolehpetugastriaseuntukmengidentifikasidanmencatatkondisiuntuktindakanmedisterhadap
korban.
PengelompokanTriaseberdasarkan Tag label
a.
Prioritas Nol (Hitam)
Pasien meninggal atau
cedera Parah yang jelastidak mungkin untuk di selamatkan.
b.
PrioritasPertama (Merah)
Penderita Cedera berat dan
memerlukan penilaian cepat dan tindakan medic atau transport segera untuk
menyelamatkan hidupnya. Misalnya penderita gagal nafas, henti jantung, Luka
bakar berat, pendarahan parah dan cedera kepala berat.
c.
Prioritaskedua (kuning)
Pasien memerlukan bantuan,
namun dengan cedera dan tingkat yang kurang berat dan dipastikan tidak akan
mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. Misalnya cedera abdomen tanpa shok,
Luka bakar ringan, fraktur atau patah tulang tanpa Shok dan jenis-jenis
penyakit lain.
d.
PrioritasKetiga (Hijau)
Pasien dengan cedera minor
dan tingkat penyakit yang tidak membutuhkan pertolongan segera serta tidak mengancam
nyawa dan tidak menimbulkan kecacatan.
12. Bagaimana tatalaksana untuk pasien luka bakar
dengan trauma inhalasi ?7,13
Jawab
Penatalaksanaan Trauma Inhalasi
Mempertahankan Jalan Nafas
Mengidentifikasi
pasien berisiko tinggi untuk obstruksi jalan nafas bagian atas, bersamaan
dengan intervensi awal saat telah muncul gejala adalah salah satu prinsip
penanganan pasien-pasien dengan trauma inhalasi, khususnya untuk mengurangi
mortalitas. Adanya tanda-tanda klinis yang sesuai dengan obstruksi sekunder
akibat injuri jalan nafas atas, atau ditemukannya bukti dari bronkoskopi adanya
proses ini, maka harus segera dilakukan intervensi.
Penggunaan
pipa trakea berkaliber besar berguna untuk higine bronkus agar dapat mengendalikan
jumlah sekret respirasi. Trakeostomi bermanfaat bagi pasien, memberikan
kenyamanan, dan memfasilitasi higine bronkus. Akan tetapi, menurut penelitian
terakhir, trakeostomi tidak mengurangi lamanya ventilasi mekanik, insidensi
pneumonia, mapun mortalitas yang diakibatkan trauma inhalasi. Konsekuensinya,
trakeostomi tidak diindikasikan sebagai terapi umum.
Oksigenasi
Yang
terpenting kedua dalam penanganan pasien-pasien dengan trauma inhalasi adalah
mengatasi intoksikasi karbon monoksida. Penggunaan fraksi oksigen tinggi
dianjurkan untuk semua kasus yang dicurigai intoksikasi, meskipun hanya sedikit
gejala yang ditunjukkan. Kegunaan oksigen untuk pasien-pasien tersebut adalah
untuk meningkatkan pertukaran gas, mengatasi efek inhalasi gas hipoksik, dan
jika memungkinkan untuk mendisosiasi karbon monoksida dari tempat ikatannya.
Waktu
paruh dari karbon monoksida dalam udara kamar adalah 90 menit dengan oksigen
100%, dan 23 menit dalam kamar hiperbarik dengan tekanan 3 atm absolut.
Eliminasi karbon monoksida terutama bergantung pada hukum aksi massa, sehingga
PO2 merupakan faktor yang lebih berperan daripada ventilasi alveolus
dalam mengeluarkan karbon monoksida.
Penelitian
terakhir menunjukkan bahwa waktu paruh secara klinis adalah sekitar 75 menit
bernafas dengan oksigen 100% melalui sungkup muka non-rebreathing atau pipa endotrakea. Penelitian ini juga
menunjukkan bahwa meskipun sangat bergantung pada PO2, waktu paruh
tidak bergantung pada jenis kelamin, usia, riwayat penurunan kesadaran, riwayat
merokok tembakau, beratnya asidosis metabolik, ataupun kadar karbon monoksida
awal.
Alat
yang paling berguna adalah sungkup muka dengan reservoir oksigen. Alat ini
dapat meningkatkan fraksi oksigen terinspirasi mendekati 100%. Penggunaan
sungkup muka ini sederhana dan sangat efektif untuk memberikan fraksi oksigen
yang tinggi tanpa bantuan ventilasi.
Pasien-pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik yang sangat rentan terhadap retensi
karbon dioksida, bersama-sama dengan pasien yang koma, adalah kelompok yang
perlu sesegera mungkin diintubasi untuk mencegah efek samping retensi karbon
dioksida yang berbahaya, akibat pemberian fraksi oksigen terinspirasi yang
tinggi.
Bantuan Ventilasi
Dalam
beberapa tahun terakhir, bantuan ventilasi untuk pasien-pasien luka bakar
mendapat paling banyak perhatian, dilihat dari jumlah penelitian yang
dilakukan. Dengan pengembangan ventilasi non-invasif, ide untuk menghindari
intubasi menjadi sangat menarik, terutama apabila intubasi menjadi prediktor
morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada
pasien-pasien tertentu. Adanya cedera pada wajah dengan risiko penurunan
perfusi jaringan pada tempat yang dipasang sungkup muka untuk ventilasi
non-infasif, menyebabkan teknik ini
terbatas pemakaiannya. Akan tetapi, hal tersebut tidak mencegah penelitian
tentang penggunaannya secara intermiten, yang telah menunjukkan kemampuannya
mempertahankan rekrutmen alveolus, sehingga mengurangi kebutuhan intubasi
trakea. Fakta ini saja telah menjadikan teknik ini menarik, bahkan untuk
tambahan fisioterapi agar jalan-jalan nafas dan ruang alveolus tetap terbuka.
Pengembangan alat-alat ventilasi non-infasif yang kurang menekan wajah telah
menjadi alternatif untuk penggunaan ventilasi non-infasif yang berkepanjangan
sebagai prosedur bantuan ventilasi pada pasien-pasien dengan trauma inhalasi.
Jika
diperlukan intubasi trakea, strategi bantuan ventilasi invasif adalah untuk
menjaga paru-paru tetap terbuka dan untuk pembersihan sekresi, selain
mengoptimalkan pertukaran gas. Strategi ventilasi yang tepat tergantung pada
jenis insufisiensi respirasi yang diderita pasien. Hal ini disebabkan oleh
karena pada tahap awal mekanisme patofisiologis yang utama adalah trauma jalan
nafas langsung, dengan edema dan perdarahan, yang terkombinasi dengan akumulasi
partikel padat dan sekresi. Pada kasus-kasus ini, strategi ventilasi agresif, seperti
penggunaan possitive end expiratory
pressure (PEEP) tinggi, jarang diperlukan. Untuk kasus-kasus berat, baik pada tahap awal
maupun tahap lanjut (dengan tanda-tanda ARDS yang jelas), perlu menggunakan
strategi rekrutmen alveolus dan volume tidal rendah.
Ventilasi
frekuensi tinggi dan penggunaan nitrat oksida adalah modalitas terkini yang
digunakan dalam bantuan ventilasi invasif pada pasien-pasien dengan trauma
inhalasi. Penelitian eksperimental menunjukkan berkurangnya progresivitas
penyakit dengan penggunaan nitrat oksida, sementara penelitian klinis hanya
menunjukkan perbaikan oksigenasi dengan teknik tersebut. Ventilasi frekuensi
tinggi telah terbukti efektif untk meningkatkan oksigenasi pada pasien-pasien dengan trauma inhalasi
dalam jam-jam pertama. Akan tetapi tidak cukup bukti bahwa teknik ini
mengurangi laju infeksi akibat ventilasi mekanik pada pasien-pasien tersebut.
Meskipun masih tahap permulaan, penilitian klinis tentang usaha mencegah
intubasi, mengurangi progresivitas injuri, dan mempercepat respon terhadap
injuri yang telah terjadi adalah harapan utama dalam menangani pasien-pasien
dengan luka bakar berat.
Terapi Antibiotika
Penggunaan
awal antibiotika pada saat belum ada bukti jelas infeksi tidak meningkatkan
survival ataupun mengurangi kemungkinan terjadinya pneumonia, yang dianggap
sebagai komplikasi infeksi tersering yang berkaitan dengan trauma inhalasi.
Oleh karena itu penggunaannya tidak dianjurkan.
Insidensi
infeksi tertinggi terjadi pada hari ketiga sejak kejadian luka bakar. Terapi
antibiotika harus dimulai berdasarkan penemuan radiologis, pemeriksaan sputum,
dan leukositosis. Yang terakhir sangat mungkin disebabkan oleh bakteri gram
negatif. Pada kasus yang lebih akut, bakteri gram positif lebih dominan.
Kegunaan bronkoskopi untuk lavase bronkus dan identifikasi zat penyebab, baik
sebagai identifikasi awal ataupun untuk menyesuaikan regimen antibiotik
empiris, masih harus diteliti.
Tindakan Spesifik Sesuai Patofisiologi
Yang Dominan
Menjaga
jalan nafas adalah prinsip utama penanganan trauma panas. Mengitubasi pasien
sampai terbukti tidak ada edema jalan nafas adalah tindakan yang bermanfaat. 7
Memindahkan
pasien dari situasi menghirup gas hipoksik dan pemberian fraksi oksigen tinggi
memotong efek kaskade hipoksemia. Pada keadaan intoksikasi karbon monoksida,
waktu paruh karboksihemoglobin adalah 150 menit dengan udara bebas (fraksi
oksigen terinspirasi sebesar 0,21) dan antara 40 hingga 60 menit pada
pasien-pasien yang diberikan fraksi oksigen 100%. Jadi semua pasien harus
mendapat oksigen 100% dalam perjalanan ke rumah sakit.
Berbagai
literatur memperkirakan ensefalopati hipoksik
akibat dari keracunan karbon monoksida adalah akibat dari inuri reperfusi
di mana produk-produk peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Sebagai tambahan, dengan pemberian
terapi hiperbarik tampak ada perbaikan dalam metabolisme oksidasi mitokondria,
penurunan inflamasi dan pemeliharaan aktivitas adenosin triofosfat. Secara
parsial hal ini menjelaskan bahwa kadar karboksihemoglobin adalah indikator
yang buruk untuk menunjukkan beratnya intoksikasi dan juga menjelaskan mengapa
pasien-pasien dengan toksisitas yang signifikan mungkin mempunyai kadar yang
rendah.
Kegunaan
terapi hiperbarik masih diperdebatkan. Pada serial kasus konsekutif 18 pasien,
henti jantung akibat toksisitas karbon monoksida kesemuanya fatal, meskipun
mendapat terapi oksigen hiperbarik setelah resusitasi awal. Beberapa penelitian
lain menunjukkan tidak bermanfaat, meskipun ada bukti bahwa penggunaannya dapat
mengurangi kerusakan neurologis.
Cara
lain untuk meningkatkan eliminasi karbon monoksida adalah dengan hiperpnea
isokapnik, yakni pasien-pasien yang terintubasi dihiperventilasi dengan
pemberian suplemen karbon dioksida untuk mencegah alkalosis respiratorik akibat
hipokapnia. Hiperventilasi mengurangi waktu paruh karboksi-hemoglobin, dengan
demikian meminimalisasi efek berbahaya dari intoksikasi.
Penelitian
eksperimental terakhir menunjukkan bahwa trauma inhalasi mengakibatkan
defisiensi surfaktan akut. Pemberian surfaktan buatan segera setelah trauma
sangat bermanfaat. Akan tetapi masih perlu penelitian-penelitian yang lebih
banyak sebelum pemberian terapi ini distandarkan.
Oleh
karena oksidan dilepaskan selama kaskade inflamasi dan dipotensiasi melalui
pelepasan cadangan besi bebas, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian
deferoksamin aeorosol dapat mencegah proses injuri. Butuh banyak penelitian lagi
sebelum terapi ini dapat diberikan. Pada gilirannya, injuri oksidan juga akan
menyebabkan pembentukan debris selular di jalan nafas, yang menjadi salah satu
faktor penyebab gagal nafas. Penelitian pediatrik
terakhir menunjukkan bahwa heparin/N-acetylcysteine aerosol menurunkan insidensi atelektasis,
reintubasi, dan tentunya mortalitas.
Indikasi
pemasangan ETT
1. Proteksi jalan nafas
·
Hilangnya
refleks pernafasan ( cedera cerebrovascular, kelebihan dosis obat)
·
Obstruksi
jalan nafas besar ( epiglotitis, corpus alienum, paralisis pita suara) baik
secara anatomis maupun fungsional.
·
Perdarahan
faring ( luka tusuk, luka tembak pada leher)
·
Tindakan
profilaksis ( pasien yang tidak sadar untuk pemindahan ke rumah sakit lain atau
pada keadaan di mana potensial terjadi kegawatan nafas dalam proses
transportasi pasien)
2. Optimalisasi jalan nafas
·
saluran
untuk pelaksanaan pulmanary toilet darurat (sebagai contoh : penghisapan atau
bronchoscopy untuk aspirasi akut atau pun trakheitis bakterialis berat)
·
tindakan
untuk memberikan tekanan positif dan kontinu yang tinggi pada jalan nafas (
respiratory distress syndrome pada orang
dewasa dan penyakit membran hyalin)( Dibutuhkan tekanan inspirasi yang tinggi
atau PEEP).
3. Ventilasi mekanik.
Ventilasi mekanik pada
kegagalan respirasi yang dikarenakan :
·
Pulmonar
: penyakit asama, penyakit paru obstruktif kronik, emboli paru, pneumonia.
(”Work of breathing” berlebihan)
·
Penyakit
jantung atau edema pulmoner
·
Neurologi
: berkurangnya dorongan respirasi (Gangguan kontrol pernafasan dari susunan
saraf pusat)
·
Mekanik
: disfungsi paru-paru pada flail-chest atau pada penyakit neuromuskuler
·
Hiperventilasi
therapeutik untuk pasien – pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.
13. Apa
komplikasi yang mungkin terjadi pada Tn. Y ?
Jawab
-
Pada fase akut: terjadi syok, gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
Dalam 24 jam pertama:
Shock
-
Pada fase subakut: terjadi infeksi
bahkan sepsis (SIRS), Multisystem Organ Failure (MOF)
SIRS
adalah suatu bentuk respon klinis yang bersifat sistemik terhadap berbagai
stimulus klinis berat akibat infeksi ataupun noninfeksi seperti trauma, luka
bakar, reaksi autoimun, sirosis dan sebagainya. Respon ini mulanya bersifat
fisiologis dalam penyembuhan luka namun oleh karena berbagai faktor predisposisi
atau faktor pencetus maka respons ini berubah secara berlebihan dan menyebabkan
kerusakan pada organ sistemik dan menyebabkan disfungsi dan berakhir dengan
kegagalan organ dalam menjalankan fungsinya (Multisystem Organ Disfunction
Syndrome) bahkan sampai kegagalan (Multisystem Organ Failure). SIRS akan selalu
berkaitan dengan MODS karena MODS mrupakan fase akhir dari SIRS. SIRS dan MODS
merupakan penyebab utama tingginya angka mortalitas pada pasien luka bakar.
Berikut
adalah gejala SIRS:
1. Hipertermia
(suhu >38◦C) atau hipotermia (suhu <36◦C)
2. Takikardia
(frekuensi nadi >90x/menit)
3. Takipneu
(frekuensi nafas >20x/menit) atau tekanan parsial CO2 rendah
(PaCO2<32mmHg)
14. Bagaimana
alur dari penatalaksanaan BHD termasuk primary dan secondary survey pada pasien
luka bakar ?8
Jawab
Pada penatalaksanaan pasien luka bakar adalah
melakukan primary survey. Primary survey yang dilakukan adalah pemberian bantuan
hidupdasar berupa Airway, Breathing, dan
Circulation.
a. Airway
Airway
dilakukan untuk mengecek ada tidaknya gangguan pada jalan nafas. Pada pasien luka
bakar sering terjadi gangguan jalan nafas akibat edem, terutama pada pasien luka
bakar di bagian kepala, leher, dada dan punggung. Pengecekan airway dapat dilakukan
dengan metode look, listen, and feel jikadilakukan pada pasien yang tidak sadar.
Pada pasien sadar, seperti Tn Y dapat dilakukan pengamatan langsung pada bagian
kepala, leher dadadan punggung. Hal yang perlu dilakukan adalah ada tidaknya luka
bakar, jejas dan kemerahan. Selain itu pada hidung dan mulut dapat dilihat ada
tidaknya jelaga yang menandakan adanya trauma inhalasi pada pasien akibat terhirup
zat atau debu selama kebakaran berlangung. Selain itu juga perlu dilakukan pemeriksaan
pada suara nafas pasien.
Tatalaksana
yang dapat diberikan apabila pasien tidak sadarkan diri adalah diberikan
definitive airway berupa endotrachealtube. Namun apabila ditemukan adanya spasme
otot laring makadiperlukan tindakan pembedahan berupa cricoidectomy.
b. Breathing
Pada
breathing dilakukan untuk mengecek kondisi ventilasi pasien. Hal yang perlu diperhatikan
adalah irama pernafasan, simetris gerakan paru, dan frekuensi pernafasan. Pada pasien
luka bakar sering kali terhirup gas carbon monoksida dalam jumlah yang banyak sehingga
menimbulkan gejala hypoxia yang ditandai dengan pusing, mual bahkan koma.
Tatalaksana yang dapatdilakukan adalah pemberian O2 100% via NRM atau tergantung definitive airway yang
telah diberikan. Pada pasien ini perlu dipasangkan pulse oximeter untuk
monitoring saturasi oksigen.
c. Circulation
Pada
circulation dilakukan untuk mengecek ada tidaknya gangguan pada system
sirkulasi pasien. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara menilai denyut nadi
pasien dan tekanan darahnya. Pasien luka bakar sangat rentan mengalami shock hypovolemik,
sehingga pemasangan kateter dapat dijadikan patokan untuk melihat urin output
pasien (n=0,5-1ml/kgbbjam). Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah pemberian cairan
kristaloid RL sebanyak 4ml/kgbb x luas daerah terbakar.
Setelah
dilakukan primary survey, pasien di re-assignment kembali untuk mengecek apakah
pasien telah dalam kondisi yang stabil. Setelah itu dilakukan secondary survey,
berupa:
a. PemeriksaanFisik
Pemeriksaan
ini lebih ditujukan untuk menilai kedalaman dan keleberan luas luka bakar.
b. Dokumentasi
Berupa
dokumentasi tatalaksana yang telah diberikan pada pasien.
c. Pemeriksaan darah
Sampel
darah dapat diambil dari darah yang didapatkan saat pemasangan infus.
Pemeriksaan yang disarankan adalah darah crossmatch, Analisa gas darah, dan darah
rutin.
d. Pengecekan Sirkulasi Perifer
Daerah Terbakar
Dilakukan
untuk mengurangi tekanan pada perifer yang dapat berujung pada sindroma kompartemen.
Hal ini dilakukan dengan cara melepaskan pakaian, bahkan escharotomi maupun
fasciotomy padabagian organ kulit yang telah mati.
e. Pemasangan Gastric Tube
Diberikan
apabila pasien kesulitan untuk mengkonsumsi makanan. Hal tersebut dapat ditimbulkan
akibat luka bakar pada bagian leher, dada dan perut ataupun jumlah HbCO darah
yang tinggi.
f. Pemberian analgesic
Diberikan
untuk mengurangi nyeri pada pasien terutama pada luka bakar dibagian epidermis
dan subkutan. Namun pemberiannya hanya diberikan dalam jumlah yang kecil untuk menghindari
efek samping yang tidakdiinginkan.
g. Perawatan Luka
Luka
yang nyeri terutama luka bakar pada epidermis dapat ditutup dengan hipavix.
Pasien boleh dikompres air es apabila BSA <10%.
h. Pemberian Antibiotik
Diberikan
apabila adanya tanda infeksi saja.
i. Pemberian Imunisasi Tetanus
Harus
diberikan penilaian status terlebih dahulu apabila pasien membutuhkan imunisasi
tetanus.
15. Bagaimana
terapi cairan dan nutrisi pada pasien luka bakar ?10,11.
Jawab
Cairan
- Resusitasi
cairan (diperlukan untuk luka bakar permukaan tubuh > 10%). Gunakan
larutan Ringer laktat dengan glukosa 5%, larutan garam normal dengan
glukosa 5%, atau setengah garam normal dengan glukosa 5%.
o 24 jam pertama: hitung kebutuhan cairan dengan
menambahkan cairan dari kebutuhan cairan rumatan (lihat bagan
17) dan kebutuhan cairan
resusitasi (4 ml/kgBB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang terbakar)
§ Berikan ½ dari total kebutuhan cairan dalam
waktu 8 jam pertama, dan sisanya 16 jam berikutnya. Contoh: untuk
pasien dengan berat badan 20 kg dengan luka bakar 25% Total cairan dalam waktu
24 jam pertama= (60 ml/jam x 24 jam) + 4 ml x 20kg x 25% luka bakar= 1440 ml +
2000 ml= 3440 ml (1720 ml selama 8 jam pertama)
o 24 jam kedua: berikan ½ hingga ¾ cairan yang
diperlukan selama hari pertama
o Awasi pasien dengan ketat selama resusitasi
(denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah dan jumlah air seni)
o Transfusi darah mungkin diberikan untuk
memperbaiki anemia atau pada luka-bakar yang dalam untuk mengganti kehilangan
darah.
- Mencegah
Infeksi
- Jika
kulit masih utuh, bersihkan dengan larutan antiseptik secara perlahan
tanpa merobeknya.
- Jika
kulit tidak utuh, hati-hati bersihkan luka bakar. Kulit yang melepuh
harus dikempiskan dan kulit yang mati dibuang.
- Berikan
antibiotik topikal/antiseptik (ada beberapa pilihan bergantung
ketersediaan obat: peraknitrat, perak-sulfadiazin, gentian violet,
povidon dan bahkan buah pepaya tumbuk). Antiseptik pilihan adalah
perak-sulfadiazin karena dapat menembus bagian kulit yang sudah mati.
Bersihkan dan balut luka setiap hari.
- Luka
bakar kecil atau yang terjadi pada daerah yang sulit untuk ditutup dapat
dibiarkan terbuka serta dijaga agar tetap kering dan bersih.
- Obati
bila terjadi infeksi sekunder
- Jika
jelas terjadi infeksi lokal (nanah, bau busuk, selulitis), kompres
jaringan bernanah dengan kasa lembap, lakukan nekrotomi, obati dengan
amoksisilin oral (15 mg/kgBB/dosis 3 kali sehari), dan kloksasilin (25
mg/kgBB/dosis 4 kali sehari). Jika dicurigai terdapat septisemia gunakan
gentamisin (7.5 mg/kgBB IV/IM sekali sehari) ditambah kloksasilin (25–50
mg/kgBB/dosis IV/IM 4 kali sehari). Jika dicurigai terjadi infeksi di
bawah keropeng, buang keropeng tersebut .
- Menangani
rasa sakit
- Pastikan
penanganan rasa sakit yang diberikan kepada pasien adekuattermasuk
perlakuan sebelum prosedur penanganan, seperti mengganti balutan.
- Beri
parasetamol oral (10–15 mg/kgBB setiap 6 jam) atau analgesik narkotik IV
(IM menyakitkan), seperti morfin sulfat (0.05–0,1 mg/kg BB IV setiap 2–4
jam) jika sangat sakit.
- Periksa
status imunisasi tetanus
- Bila
belum diimunisasi, beri ATS atau immunoglobulin tetanus (jika ada)
- Bila
sudah diimunisasi, beri ulangan imunisasi TT (Tetanus Toksoid) jika sudah
waktunya.
Nutrisi
Jalur
pemberian nutrisi
Saluran
gastrointestinal (GI) umumnya berisiko pada fase awal resusitasi luka bakar
oleh karena stres mayor yang disebabkan oleh luka bakar tersebut dan juga
terapi yang dilakukan untuk mempertahankan hidup. Oleh karena itu, syok
hipovolemik dapat terjadi oleh karena kebocoran kapiler yang besar. Pemberian cairan
kristaloid diberikan dalam waktu 24-48 jam pertama setelah kejadian untuk
mempertahankan tekanan darah. Permeabilitas usus juga meningkat secara bermakna
setelah kejadian jika dibandingkan dengan kondisi di ICU lainnya. Oleh karena
itu pemberian nutrisi enteral secara dini (6-12 jam setelah kejadian) dapat
memberikan manfaat secara klinis dan biologis, seperti menurunkan kadar hormon
stres dari respons hiperkatabolik yang dapat berdampak kepada peningkatan
produksi immunoglobulin (Ig), penurunan stres ulcer, dan juga menurunkan risiko
malnutrisi dan kekurangan energi (enegy deficit).
Pemberian nutrisi
enteral bisa diberikan melalui PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). Untuk
pemilihan formula nutrisi enteral, umumnya tidak berbeda dengan nutrisi enteral
pada pasien penyakit kritis umum di ICU, yang dimana lebih dipilih formula yang
bersifat polimerik, tinggi energi, dan tinggi nitrogen (protein). Kandungan
serat (fiber) sangat diperlukan sejak awal karena pasien luka bayar mayor
memiliki risiko terjadinya konstipasi oleh karena pergerakan cairan dan efek
dari obat sedatif dosis tinggi, dan juga opioid yang digunakan sebagai
analgesia.
Nutrisi
parenteral (PN) digunakan sebagai alternatif dan diindikasikan ketika nutrisi
enteral gagal atau dikontraindikasikan. PN memerlukan pemantauan kadar glukosa
yang lebih ketat dan juga kebutuhan kalori pasien untuk mencegah overfeeding.
Kebutuhan energy
Pasien dengan
luka bakar derajat berat akan menimbulkan respons hipermetabolik yang panjang
yang bergantung kepada derajat keparahan dari luka bakar tersebut, yang dimana
respons hipermetabolik ini disebabkan oleh respons stres endokrin dan respons
inflamasi (mediator multipel). Kebutuhan energi pascaluka bakar mayor meningkat
secara bermakna jika dibandingkan dengan kebutuhan energi basal/dasar (REE –
resting enegy expenditure), akan tetapi peningkatan terjadi berdampak terhadap
waktu (peningkatan secara perlahan) dan juga proposional dengan TBSA.
Pada tahun 70an,
dimana pengetahuan dasar tentang burn care baru saja dibuat, kondisi kehilangan
berat badan pada pasien luka bakar mayor menyebabkan pemberian kalori 5000
kkal/hari adalah normal sehingga menyebabkan kejadian overfeeding yang sangat
berlebihan. Beberapa penelitian menyebutkan peningkatan REE yang bermakna
umumnya terjadi pada 1 minggu pertama pascakejadian, kemudian secara perlahan
akan menurun.
Perhitungan
nutrisi pada pasien ICU secara umum berdasarkan berat badan dengan formula
25-30 kkal/kgbb/hari menyebabkan underfeeding pada pasien luka bakar mayor. Perhitungan
dengan penambahan stres faktor berdasarkan formula Harris & Benedict sering
kali salah dan tidak tepat, sehingga menyebabkan overfeeding. Overfeeding dapat
menimbulkan morbiditas seperti infiltrasi perlemakan hati dan peningkatan
risiko infeksi. Oleh karena itu, indirect calorimetry merupakan gold standard
untuk menentukan kebutuhan energi pada pasien , baik dewasa dan anak, luka
bakar.
Pasien dengan
luka bakar mayor memiliki sensitivitas yang lebih terhadap overfeeding jika
dibandingkan dengan pasien dengan penyakit kritis lainnya. Oleh karena itu
penggunaan larutan dextrose 5% pada minggu pertama untuk mengkoreksi
hipernatremi dan/atau agen sedasi propofol larut lemak perlu dimasukkan ke
dalam perhitungan total energi yang digolongkan sebagai sumber karbohidrat dan
lemak dari sumber non-nutritional.
Protein dan asam amino
spesifik
Kebutuhan protein
umum pada pasien dengan luka bakar mayor berkisar antara 1,5-2 g/kgbb/hari.
Asupan protein >2,2 g/kgbb/hari tidak memiliki efek yang menguntungkan terhadap
sintesis protein total. Asupan protein 3 g/kgbb/hari yang pernah dilaporkan
pada anak tidak memiliki keuntungan yang bermakna.
Glutamine
merupakan jenis asam amino yang menjadi berguna pada kasus pasien dengan luka
bakar karena merupakan substrat yang dipilih oleh limfosit dan enterosit.
Terdapat beberapa studi kecil yang sudah menunjukkan manfaat dari penggunaan
glutamine pada pasien dengan luka bakar, akan tetapi jalur pemberian, durasi
pemberian, dan dosis yang tepat masih sangat beragam dan belum dapat ditentukan
dengan jelas. Sebuah penelitian besar yang pada saat ini sedang berjalan di
Amerika seharusnya sudah dapat memberikan hasil yang lebih baik. Pada saat ini,
dosis glutamine yang direkomendasikan adalah 0,3 g/kgbb/hari yang diberikan selama
5-10. Pada sebuah studi, pemberian glutamine kurang dari 3 hari pada pasien
anak dengan luka bakar tidak menunjukkan adanya manfaat yang bermakna.
Ornithine
alpha-ketoglutarate merupakan prekursor dari glutamine, sehingga dapat
dijadikan sebagai alternatif, akan tetapi pada saat ini hanya tersedia di
Perancis dalam bentuk sediaan enteral. Pemberian pada fase akut menunjukkan
dapat mempercepat penyembuhan luka. Pemberian dengan dosis 30 g per hari yang
dibagi menjadi 2-3 pemberian dibuktikan efisien untuk memperbaiki keseimbangan
nitrogen. Pada saat ini belum ditemukan penelitian yang merekomendasikan
suplementasi arginine pada pasien dengan luka bakar.
Karbohidrat dan kontrol
glikemik
Penelitian
terkait kebutuhan karbohidrat pada pasien dengan luka bakar mayor sampai saat
ini masih sangat terbatas. Beberapa penelitian yang memiliki tingkat
kepercayaan yang cukup baik memberikan rekomendasi pemberian karbohidrat
sebesar 55-60% dari total kebutuhan energi tanpa melebihi 5 mg/kgbb/menit baik
pasien dewasa atau pun pasien anak, atau sama dengan 7 g/kgbb/hari pada pasien
dewasa.
Terkait kontrol
glikemik dan terapi insulin intensif, perlu diperhatikan pada pasien dengan
luka bakar mayor karena pemberian terapi insulin intensif memiliki risiko
terjadinya hipoglikemi yang dimana sepertinya kejadian hipoglikemi ini
meningkat pada pasien dengan luka bakar mayor. Peningkatan hipoglikemi pada
pasien dengan luka bakar mayor disebabkan oleh peningkatan REE pasien dan juga
asupan nutrisi yang tidak teratur (diberikan dengan durasi yang singkat dan
tidak teratur) oleh karena pasien menjalani intervensi yang dilakukan dibawah
anestesi, sehingga pemberian nutrisi enteral harus dihentikan.
Kontrol glikemik
yang baik adalah mentargetkan berkisar 5-8 mmol/L dimana telah ditunjukkan
memiliki manfaat secara klinis studi yang dilakukan pada pasien dengan luka
bakar. Beberapa manfaat klinis yang ditunjukkan meliputi, penerimaan graft yang
lebih baik, komplikasi infeksi yang lebih minimal, dan penurunan mortalitas.
Rekomendasi khusus untuk kontrol glikemik pada pasien luka bakar belum
ditentukan dengan jelas, oleh karena itu umumnya klinisi mengacu pada
tatalaksana pasien ICU secara umum, yaitu menargetkan kadar glukosa 6-8 mmol/L
(100-150 mg/dL).
Metformin yang
dapat menurunkan kadar gula darah melalui beberapa mekanisme dapat digunakan
sebagai alternatif dari insulin, akan tetapi risiko asidosis laktat perlu
diperhitungkan. Selain daripada itu, penggunaan Exenatide, golongan obat
incretin baru yang menghibisi sekresi glukagon, dapat menurunkan kebutuhan
insulin eksogen seperti yang ditunjukkan pada studi awal pada pasien anak
dengan luka bakar.
Lemak
Jumlah lemak yang sedikit diperlukan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial, akan tetapi hanya beberapa studi yang tersedia yang menunjukkan kebutuhan lemak pada pasien luka bakar. Dari 2 studi yang tersedia ditunjukkan pemberian lemak mencapai 35% dari total kebutuhan energi memiliki dampak negatif terhadap lama rawat di RS (LOS – length of hospital stay) dan risiko infeksi jika dibandingkan dengan hanya 15% dari total kebutuhan. Dengan sediaan komersial saat ini yang memiliki kandungan lemak berkisar 30-52% dari total kebutuhan energi, pembatasan asupan lemak ini membutuhan prosedur compounding di rumah sakit. Selain daripada itu, perlu juga dimasukkan dalam perhitungan untuk asupan lemak yang berasal dari sumber non-nutritional seperti agen sedatif larut lemak propofol yang dapat berkontribusi mencapai 15-30 g/hari pada pasien dewasa. Kebutuhan akan omega-3, mono- dan polyunsaturated fatty acid masih dalam dalam penelitian yang sedang berjalan.
Jumlah lemak yang sedikit diperlukan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial, akan tetapi hanya beberapa studi yang tersedia yang menunjukkan kebutuhan lemak pada pasien luka bakar. Dari 2 studi yang tersedia ditunjukkan pemberian lemak mencapai 35% dari total kebutuhan energi memiliki dampak negatif terhadap lama rawat di RS (LOS – length of hospital stay) dan risiko infeksi jika dibandingkan dengan hanya 15% dari total kebutuhan. Dengan sediaan komersial saat ini yang memiliki kandungan lemak berkisar 30-52% dari total kebutuhan energi, pembatasan asupan lemak ini membutuhan prosedur compounding di rumah sakit. Selain daripada itu, perlu juga dimasukkan dalam perhitungan untuk asupan lemak yang berasal dari sumber non-nutritional seperti agen sedatif larut lemak propofol yang dapat berkontribusi mencapai 15-30 g/hari pada pasien dewasa. Kebutuhan akan omega-3, mono- dan polyunsaturated fatty acid masih dalam dalam penelitian yang sedang berjalan.
Kebutuhan mikronutrien
Pasien dengan
luka bakar mayor memiliki kebutuhan mikronutrien yang meningkat, seperti trace
element dan vitamin, oleh karena respons hipermetabolik, kebutuhan untuk
penyembuhan luka dan kehilangan melalui membran kulit, khususnya pada pasien
luka bakar dengan luka terbuka (open wound). Stres oksidatif yang sangat
tinggi, bersamaan dengan respons inflamasi menghasilkan peningkatan kebutuhan
aktivitas dari antioksidan endogen yang sangat bergantung terhadap kandungn
mikronutrien di dalam tubuh. Kebutuhan dari mikronutrien yang tidak terpenuhi
akan menunjukkan gejala klinis, khususnya pada bulan pertama seperti komplikasi
infeksi dan juga penyembuhan luka yang terhambat.
Sediaan komersial
dari nutrisi enteral atau multivitamin/trace element parenteral saat ini masih
belum cukup untuk menutupi kebutuhan yang meningkat pada pasien dengan luka
bakar mayor. Pengganti kehilangan dan peningkatan kebutuhan tidak bisa dipenuhi
hanya dengan nutrisi enteral, oleh karena gangguan penyerapan dan juga
kompetisi antara trace element.
Berdasarkan
penelitian yang tersedia, dosis vitamin C dan E 1,5-3X dari AKG dapat
meningkatkan penyembuhan luka pada pasien anak dan dewasa. Pada studi terbaru,
pemberian dosis vitamin C tinggi (0,66 mg/kg/jam selama 24 jam) pada fase awal
menunjukkan dapat menstabilkan endotel sehingga dapat menurunkan kebocoran
kapiler dan kebutuhan cairan resusitasi sebesar 30%. Dosis vitamin D masih
belum dapat ditentukan pada saat ini, akan tetapi dosis umum 400 IU/hari dari
vitamin D2 tidak dapat memperbaiki densitas tulang.
Kandungan copper,
selenium, dan zinc hilang dalam jumlah besar bersamaan dengan cairan eksudat,
dan kehilangan dapat berlangsung lama jika luka belum tertutup. Durasi
peningkatan kebutuhan trace element pengganti dibutuhkan sesuai dengan derajat
dari luka bakar, seperti 7-8 hari untuk luka bakar 20-40% TBSA, 2 minggu untuk
40-60% TBSA, dan 30 hari untuk luka bakar >60% TBSA.
Pemberian trace element pengganti secara dini dikaitkan dengan
penurunan peroksidasi lemak, perbaikan pertahanan antioksidan, perbaikan sistem
imun, penurunan risiko komplikasi infeksi, percepatan penyembuhan luka, dan
lama rawat ICU yang lebih singkat. Perlakuan yang sama juga dapat dilakukan
pada pasien anak dengan memperhitungkan dosis trace element pengganti
berdasarkan berat badan dan derajat keparahan luka bakar.
Kesimpulan:
Pemberian nutrisi enteral dini, 12 jam pertama pascakejadian, merupakan bagian
dari terapi resusistasi awal. Pemberian nutrisi yang spesifik dengan
perhitungan kalori yang adekuat sangat diperlukan dari bagian tatalaksana luka
bakar untuk memperbaiki outcome klinis dari pasien luka bakar mayor.
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Guyton, C. Arthur dan John E. Hall.
2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Edisi ke-11, Cetakan ke-1).
Jakarta: EGC.
2.
Samiadji Sentot. Combustio. Laboratorium
Ilmu Bedah FK Undip/ RSDK Semarang. Sub Bagian Ilmu Bedah Plastik
3.
Wuysang devi. Bahar ashari. Pemeriksaan derajat kesadaran dan fngsi
kortikal luhur. Departemen Neurologi FK UNHAS. 2015.
4.
American College of Surgeons Committee
on Trauma. 2008. Trauma termal . dalam : Advanced Trauma Life Support for
Doctors ( Student Course Manua). 8th edition. USA : American College
of Surgeons.
5.
Burns First Aids. www.nlm.nih.gov/medlineplus . Mayo clinic staff. Diakses
pada 30-November-2016.
6.
Benjamin C. Wedro. http://www.medicinenet.com. First Aid for Burns. Diakses pada tanggal 30-November-2016.
7.
W,cathrina.2012. Pemasangan
Endotracheal Tube. Lab Keterampilan Modul: FK-UNSOED
8.
American College of Surgeons Committee
on Trauma. 2008. Trauma termal . dalam : Advanced Trauma Life Support for
Doctors ( Student Course Manua). 9th edition. USA : American College
of Surgeons.
9.
Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman
Teknis Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana. Jakarta.
10.
Rousseau AF, Losser MR,
Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in
major burns. Clin Nutr. 2013;32(4):497-502.
11.
Singer P, Berger MM, Van
den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.
12. Price
Sylvia, Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses Penyakit
Volume 1 (Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.
13. Barillo DJ, Goode R. Fire fatality study: demographics
of fire victims. Burns 1996; 22(2):
85-8.
