laporan tutorial blok 7.3 universitas jambi

LAPORAN TUTORIAL

BLOK 7.3

                                                                                                                                

Pembimbing Tutor : dr. Armaidi Darmawan, M.Epid

Anggota Kelompok :

1.      Miftakhul Baiti                          ( G1A113107)

2.      Nuraida Adlaila                         (G1A113112)

3.      Ayu Lestari                                (G1A113121)

4.      Devi Arnes                                 (G1A113122)

5.      K M Alkindi                              (G1A113123)

6.      M.Rizqon Oksadika Rehan        (G1A113124)

7.      Arvin Aditya Prakoso                (G1A113127)

8.      Alfa Suryani Ardli                     (G1A113129)

9.      Helena Kartika Utami                (G1A113131)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

SKENARIO

Suatu hari terjadi kebakaran yang menyebabkan timbulnya beberapa korban yang dibawa ke puskesmas. Salah satunya adalah Tn.Y, usia 36 tahun, postur tubuh kurus. Pasien dalam keadaan sadar, terdapat luka bakar pada beberapa bagian tubuh yang meliputi kedua tangan, dada, perut dan punggung, alis dan tampak jelaga pada lubang hidung pasien. Pasien terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran nafas. Anda sebagai dokter IGD yang menerima pasien meaksanakan prinsip triase dalam menerima pasien untuk selanjutnya melakukan bantuan hidup dasar pada pasien serta tatalaksana awal untuk menghindari komplikasi.

Identifikasi Istilah

1. Luka bakar : kerusakan jaringan tubuh yang diakibatkan oleh kontak baik secara langsung      maupun tidak langsung oleh peningkatan suhu seperti api, air panas, sengatan listrik, sinar matahari dan radiasi.

2.Jelaga : Butiran debu atau arang halus yang timbul akibat pembakaran yang berasal dari asap lampu yang berwarna hitam.

3.Triase : Suatu proses dimana pasien digolongkan berdasarkan tipe dan kondisi untuk menentukan prioritas terapi. Atau mengkategorikan pasien untuk pemberian tindakan perawatan dengan member prioritas dalam melakukan tatalaksana pada pasien.

4.Bantuan hidup dasar : serangkaian tindakan yang berperan sebagai usaha awal untuk mengembalikan fungsi nafas dan jantung.

5.IGD : instalasi pelayanan di rumah sakit yang menangani pelayanan pertama pada kegawat daruratan.

Identifikasi Masalah

1.   Apa saja tingkat kesadaran ?

2.   Bagaimana cara mengukur tingkat kesadaran ?

3.   Apa saja etiologi dari luka bakar ?

4.   Apa saja fase-fase pada luka bakar ?

5.   Bagaimana penegakan diagnosis pada luka bakar ?

6.   Apa makna klinis dari luka bakar berdasarkan bagian tubuh (kedua tangan, dada, perut, dan alis ) ?

7.   Apa prioritas utama pada pasien luka bakar ?

8.   Apa makna klinis ditemukan jelaga pada Tn.Y ?

9.   Mengapa pasien terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran nafas dan bagaimana patofisiologi pada hal tersebut ?

10.  Bagaimana tatalaksana pada pasien luka bakar ?

11.  Apa saja tujuan, prinsip, metode dan klasifikasi triase ?

12.  Bagaimana penatalaksanaan pasien luka bakar dengan trauma inhalasi ?

13.  Apa kompikasi yang mungkin terjadi pada Tn.Y ?

14.  Bagaimana alur dari penatalaksanaan BHD ( Primary Survey dan Secondary Survey) pada pasien luka bakar ?

15.  Bagaimana pemberian cairan dan nutrisi pada pasien luka bakar ?

Brain Storming

1.      Apa saja tingkat kesadaran ?

Jawab :

-       Kompos mentis       :  sadar penuh atau normal.

-       Apatis                     :  acuh tak acuh.

-       Delirium                  :  gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu) dan berhalusinasi.

-       Somnolen                :  mudah tertidur, pulih saat dirangsang tetapi kembali tertidur.

-       Stupor                     :  seperti tidur lelap tetapi berespon terhadap nyeri.

-       Koma                      :  tidak bias dibangunkan, tidak berespon terhadap rangsang apapun.

2.      Bagaimana cara mengukur tingkat kesadaran ?

Jawab :

Menggunakan :

a.       GCS

Aspek yang dinilai

Aspek yang dinilai	Skor
Eye
Spontan membuka mata	4
Membuka mata dengan perintah suara	3
Membuka mata dengan rangsang nyeri	2
Tidak membuka mata dengan rangsang apapun	1
Verbal
Berorientasi baik	5
Bingung (bias membentuk kalimat tapi arti keseluruhan kacau)	4
Bisa membentuk kata tapi tidak bias membentuk kalimat	3
Bisa mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti	2
Tidak bersuara	1
Motorik
Menurut perintah	6
Dapat melokalisir rangsang nyeri	5
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak	4
Reaksi fleksi/dekortikal	3
Reaksi ekstensi spontan	2
Tidak ada gerakan	1

Kriteria :

-          Compos mentis (GCS 15)

-          Somnolen ( GCS 13-14)

-          Soporo koma (GCS 8-12)

-           Koma (GCS 3-7)

b.      AVPU

-       A : Alert

-       V: Verbal

-       P: Pain

-       U : Unresponsive

3.      Bagaimana mendiagnosis luka bakar ?

Jawab

·         Anamnesis ( riwayat terpapar api/listrik/suhu tinggi), umur.

·         Pemeriksaan fisik ( inspeksi, vital sign)

·         Pemeriksaan penunjang ( pemeriksaan radiologi dan darah)

·         Tentukan derajat luka bakar, kedalaman, luas,tingkat kesadaran.

4.      Apa makna klinis luka bakar dibagian tubuh (kedua tangan, dada, perut, alis ) ?

Jawab

-       Kedua tangan (18%)

-       Dada (18%)

-       Perut                                        >20% → Mayor

-       Punggung (27%)

-       Alis 3,5%

5.      Apa prioritas utama pada luka bakar ?

Jawab

Tindakan yang menyelamatkan nyawa adalah control airway, menghentikan proses luka bakar dan pemasangan akses intravena. Pada control airway harus memperhatikan ada atau tidaknya trauma inhalasi.

6.      Apa makna klinis ditemukan jelaga pada pasien ?

Jawab

Diduga Tn.Y mengalami trauma inhalasi.

7.      Mengapa pasien terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran nafas dan bagaimana patofisiologi dari hal tersebut ?

Jawab

Akibat dari terpapar api menyebabkan terjadinya kerusakan pada epitel respirasi yang menyebabkan kegagalan pada apparatus mukosilier yang menyebabkan terjadinya inflamasi, lalu zat inflamasi dikeluarkan pada dinding saluran nafas yang selanjutnya menyebabkan sesak, alu terjadi juga penyempitan saluran nafas. Sesak juga kemungkinan disebabkan oleh keterpaparan dengan CO₂ yang terlalu banyak sehingga Hb yang semula berfungsi mengikat O₂ menjadi lebih banyak mengikat CO₂ sehingga menyebabkan HbCO dalam darah meningkat.

8.      Apa saja tujuan, prinsip, metode, dan klasifikasi triase ?

-       Tujuan : menentukan prioritas penanganan atau terapi, mengidentifikasi secara cepat, mengurangi korban jiwa dan kecacatan.

-       Metode : 1. Start , 2. METTAG

-       Klasifikasi :

·      Triase ditempat

·      Triase medic

·      Triase evakuasi

9.      Bagaimana tatalaksana untuk pasien luka bakar dengan trauma inhalasi ?

Jawab

-       Periksa jalan nafas

-       Bersihkan luka

-       Lihat ada bula/ tidak (<2-3 cm dibiarkan, >3 cm dipecahkan)

-       Pemberian cairan IV

-       Pada pasien dengan gangguan pernapasan, pasang ETT atau lakukan trakeostomi dengan indikasi yang tepat, berikan analgesit, narkotik untuk mengurangi rasa nyeri dan berikan ATS (anti tetanus serum).

-       Pemberian cairan sesuai dengan luas luka bakar.

10.  Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada Tn.Y ?

Jawab

-       Gagal ginjal

-       Gagal jantung

-       Infeksi

-       Syok

-       Henti nafas

-       SIRS

-       MSRD

-       Sepsis

11.  Bagaimana alur penatalaksanaan BHD termasuk primary dan secondary survey pada pasien luka bakar ?

Jawab

Primary survey :

-       ABCD

Secondary survey

-       Lakukan pemeriksaan fisik ulang, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan darah meliputi darah lengkap, golongan darag, kadar karboksi hemoglobin, elektrolit, analisa gas darah.

Analisis Masalah

1.      Apa saja tingkat kesadaran ?⁸

Jawab

1. Nilai GCS (15-14) : Composmentis.
2. Nilai GCS (13-12) : Apatis.
3. Nilai GCS (11-10) : Delirium.
4. Nilai GCS (9-7) : Somnolen.
5. Nilai GCS (6-5) : Sopor.
6. Nilai GCS (4) : semi-coma.
7. Nilai GCS (3) : Coma.

2.      Bagaimana cara mengukur tingkat kesadaran?³

Jawab

Penilaian derajat kesadaran dapat dilakukan secara kuantitatif yaitu dengan pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk menilai secara obyektif derajat kesadaran seseorang.  GCS terdiri dari 3 pemeriksaan, yaitu penilaian: respons membuka mata (eye opening), respons motorik terbaik(best motor response), dan respons verbal terbaik(best verbal response). Masing-masing komponen GCS serta penjumlahan skor GCS sangatlah penting, oleh karena itu, skor GCS harus dituliskan dengan tepat, sebagai contoh: GCS 10, tidak mempunyai makna apa-apa, sehingga harus dituliskan seperti: GCS 10 (E2M4V3). Skor tertinggi menunjukkan pasien sadar (compos mentis), yakni GCS 15 (E4M6V5), dan skor terendah menunjukkan koma (GCS 3 = E1M1V1). Berikut ini skor penilaian kesadaran secara kuantitatif (GCS). (Tabel 1)

3.      Apa saja etiologi dari luka bakar ? ^4,8.

Jawab

Berdasarkanpenyebablukabakar, lukabakardibedakanatasbeberapajenispenyebab, antara lain :

a.       Luka bakarkarenaapi

b.      Luka bakarkarena air panas

c.       Luka bakarkarenabahankimia

d.      Luka bakarkarenalistrik, petirdanradiasi

e.       Luka bakarkarenasengatansi

f.       Sinarmatahari.

g.      Luka bakarkarenatungkupanas/udarapanas

h.      Luka bakarkarenaledakanbom

4.      Apa saja fase-fase pada luka bakar ?¹²

Jawab

1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

a. Proses inflamasi dan infeksi.

b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

5.      Bagaimana mendiagnosis luka bakar ?⁴

Jawab

1.IDENTITAS KLIEN

Nama Klien           :

Usia                       :

Jenis Kelamin        :

2.Anamnesis  yang diperlukan adalah :

Keluhan utama : luka bakar

  Provokes/palliates : apa yang menyebabkan luka bakar karena kimia, radiasi, termal atau listrik? 

Time : kapan luka bakar itu di dapat ?

Place : terbakar dalam ruangan tertutup atau tidak ?

3.PF :

GCS

Vital sign :

Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi. Lakukan juga pemeriksaan :

a.     Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:

Adanya snoring atau gurgling

Stridor atau suara napas tidak normal

Agitasi (hipoksia)

Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements

b.  Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :

Muntahan

Perdarahan

Gigi lepas atau hilang

Gigi palsu

Trauma wajah

c. Breathing (Pernafasan)

 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.

 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.Auskultasi  untuk adanya : suara abnormal pada dada.Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.

d.Circulation

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

a.    Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

b.    CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

c.    Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.

d.    Palpasi nadi radial jika diperlukan:

 Menentukan ada atau tidaknya

 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)

 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)

 Regularity

e.    Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah  mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. 

f. Pemeriksaan fisik lengkap

4.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.

b.      Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

e.       Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI

f.       Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

g.      EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

h.      BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

i.        Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

j.        Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

k.      Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

l.        Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

6.      Apa makna klinis dari luka bakar pada bagian tubuh ( kedua tangan, dada, perut, alis ) ?

Berdasarkan luas daerah dan bagian tubuh yang dijelaskan dapat menunjukkan derajat luka bakar tersebut. Pada kasus ini dapat dirincikan sebagai berikut :

-       Kedua tangan (18%)

-       Dada (18%)

-       Perut (18%)                          >20% → Mayor

-       Punggung (27%)

-       Alis 3,5%

Berdasarkan  presentasi diatas maka derajat luka bakar pada Tn.Y sudah dikategorikan sebagai  luka bakar mayor(berat) dan luka bakar pada alis dapat menjadi indikasi untuk menegakkan diagnose bahwa Tn.Y mengalami luka bakar yang disertai dengan trauma inhalasi.

Gambar 1. Luas luka bakar

7.      Apa prioritas utama pada luka bakar ?⁴

Jawab

Tindakan yang menyelamatkan nyawa adalah control airway, menghentikan proses luka bakar dan pemasangan akses intravena.

Airway

Laring dapat melindungi subglottis dari trauma panas langsung, diperlukan kewaspadaan adaanya obstruksi yang mengancam jalan nafas pada trauma panas karena tanda-tanda terjadinya obstruksi nafas pada saat-saat awal tidak jelas dalam menangani pasien luka bakar dirumah sakit. Indikasi klinis adanya trauma inhalasi antara lain :

·   Luka bakar yang mengenai wajah dan/ leher

·   Alis mata dan bulu hidung hangus

·   Adanya timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring.

·   Sputum yang mengandunng karbon/ arang.

·   Suara serak

·   Riwayat gangguan mengunyah dan/ terkurung dalam api.

·   Luka bakar kepala dan badan akibat ledakan

·   Kadar karboksihemoglobin lebih dari 10% setelah terbakar.

Bila ditemukan salah satu dari keadaan diatas, sangat mungkin terjadi trauma inhalasi yang memerlukan penanganan dan terapi definitive, termasuk pembebasan jalan nafas. Trauma inhalasi merupakan indikasi untuk merujuk ke pusat luka bakar. Bila perjalanan ke pusat rujukan memakan waktu lama, sebelum dirujuk harus dilakukan intubasi lebih dahulu untuk menjamin jalan nafas. Selain itu, adanya stridor juga merupakan indikasi untuk segera melakukan intubasi. Luka bakar yang melingkari leher mengakibatkan pembengkakan jaringan sekitar jalan nafas, sehingga pada keadaan seperti ini juga merupakan indikasi untuk memasang intubasi secara dini.

Menghentikan proses trauma bakar

Segera tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar. Bahan pakaian sintesis, mudah dan cepat terbakar pada suhu tinggi akan meleleh meninggalkan residu panas yang akan terus membakar pasien. Pakaian yang mengandung bahan kimia arus ditanggalkan secara hati-hati. Bubuk kimia kering dibersihkan dengan ara menyapu dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya kontak langsung.  Permukaan tubuh yang terkena dicuci dengan air bersih dan selanjutnya pasien diselimuti dengan kain hangat yang bersih dan kering untuk menghindari terjadinya hipotermi.

Pemberian cairan intravena

Setiap pasien luka bakar >20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan. Setelah jalan nafas bebas dan pengenalan (identifikasi) serta penanganan cedera yang mengancam jiwa selesai dilakukan, pemasangan akses intravena segera diakukan. Kateter vena ukuran besar (minimal #16) dipasang pada vena perifer. Sebaiknya akses intravena dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar, namun dala keadaan terpaksa vena pada daerah luka bakarpun bias dipergunakan bila mudah dilakukan. Vena ekstremitas atas menjadi pilihan, karena bila dipasang pada ekstremitas bawah komplikasi terjadinya flebitis pada vena safena cukup tinggi. Cairan yang diberikan dimulai dengan Ringer aktat (RL).

8.      Apa makna klinis ditemukan jelaga pada pasien ?

Jawab

Adanya jelaga pada lubang hidung pasien disebabkan pasien menghirup asap kebakaran dalam ruangan tertutup sehingga pasien dicurigai mengalami trauma inhalasi.

9.      Mengapa Tn. Y terlihat sesak serta merasa panas dan nyeri pada saluran pernapasan serta jelaskan patofisiologinya?^1,2.

Jawab

Trauma inhalasi terjadi melalui kombinasi dari kerusakan epitel jalan nafas oleh panas dan zatkimia atau akibat intoksikasi sistemik dari hasil pembakaran itu sendiri. Hasil pembakaran tidak hanya terdiri dari udara saja, tetapi merupakan campuran dari udara, partikel padat yang terurai di udara ( melalui suatu efek iritasi dan sitotoksik). Aerosol dari cairan yang bersifat iritasi dan sitotoksik serta gas toksik dimana gabungan tersebut bekerja sistemik. Partikel padat yang ukurannya > 10 mikrometer tertahan di hidung dan nasofaring. Partukel yang berukuran 3-10 mikrometer tertahan pada cabang trakeobronkial, sedangkan partikel berkuran 1-2 mikrometer dapat mencapai alveoli. Gas yang larut air bereaksi secara kimai pada saluran nafas , sedangkan gas yang kurang larut air pada saluran nafas bawah. Adapan gas yang sangat kurang larut air masuk melewat barier kapiler dari alveolus dan menghasilkan efek toksik yang bersifat sistemk. Kerusakan langsung dari sel-sel epitel, menyebabkan kegagalan fungsi dari apparatus mukosilier dimana akan merangsang terjadinya suatu reaksi inflamasi akut yang melepaskan makrofag serta aktifitas netrofil pada daerah tersebut. Selanjutnya  akan di bebaskan oksigen radikal, protease jaringan, sitokin, dan konstriktor otot polos (tromboksan A2,C3A, C5A). Kejadian ni menyebabkan peningkatan iskemia pada saluran napas dan korban akan merasa nyeri.

Selanjutnya terjadi edema dari dinding saluran nafas dan kegagalan mikrosirkulasi yang akan meningkatkan resistensi dinding saluran nafas dan pembuluh darah paru. Komplains paru akan turun akibat terjadinya edema paru interstitiil sehingga terjadi edema pada saluran nafas bagian bawah akibat sumbatan pada saluran nafas yang dibentuk oleh sel-sel epitel nekrotik, mukus dan se- sel darah. Obstruksi ini dapat mengakibatkan sesak napas, takipnea, strido dan suara serak.  Selain karena obstruksi sesak napas juga dapat disebabkan oleh keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. CO akan mengikat Hemoglobin dengan kuat, sihangga Hb tidak mampu lagi mengikat oksigen.

10.  Bagaimana tatalaksana pasien luka bakar ?^5,6.

Jawab

Pertolongan pertama pada pasien dengan luka bakar

a.       Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala

b.      Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem

c.       Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.

d.      Akan tetapi cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada lukabakar apapun.

e.       Evaluasi awal

f.       Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder.

Saat menilai ‘airway” perhatikan apakah terdapat luka bakar inhalasi. Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang gosong. Luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara, perubahan status mental. Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan intubasi endotracheal, kemudian beri Oksigen melalui mask face atau endotracheal tube.Luka bakar biasanya berhubungan dengan luka lain, biasanya dari luka tumpul akibat kecelakaan sepeda motor. Evaluasi pada luka bakar harus dikoordinasi dengan evaluasi pada luka-luka yang lain. Meskipun perdarahan dan trauma intrakavitas merupakan prioritas utama dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan untuk meningkatkan jumlah cairan pengganti.

Anamnesis secara singkat dan cepat harus dilakukan pertama kali untuk menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma. Untuk membantu mengevaluasi derajat luka bakar karena trauma akibat air mendidih biasanya hanya mengenai sebagian lapisan kulit (partial thickness), sementara luka bakar karena api biasa mengenai seluruh lapisan kulit (full thickness).

Resusitasi Cairan

Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler.

Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh.  Pemberian cairan paling popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5 sampai 1.5mL/kgBB/jam.

Formula yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula Parkland :

24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar

·   contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %

·   membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24 jam pertama

½ jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam

½ jumlah cairan sisanya 4000 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Cara lain adalah cara Evans :

1. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam

2. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumah plasma / 24 jam

(no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar)

3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan)

Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter yaitu :

Luka bakar % x BB x 4 cc Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi defisit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh: seorang dewasa dengan BB 50 kg dan luka bakar seluas 20 % permukaan kulit akan diberikan 50 x 20 % x 4 cc = 4000 cc yang diberikan hari pertama dan 2000 cc pada hari kedua.

Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25 kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/% luka bakar/hari.Petunjuk perubahan cairan

·   Pemantauan urin output tiap jam

·   Tanda-tanda vital, tekanan vena sentral

·   Kecukupan sirkulasi perifer

·   Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi

·   Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa

Penggantian Darah

Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi melalui kapiler yang terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu paruh dari sel darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia terjadi pertama kali. Oleh sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan.

Perawatan Luka Bakar

Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal.Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit

Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar.

·   Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan

·   Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya, pertamatama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)

·   Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ).

Nutrisi

Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi hipermetabolik yang ada adalah:

·   Umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas permukaan tubuh, massa bebas lemak.

·   Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM, penyakit hepar berat, penyakit ginjal dan lain-lain.

·   Luas dan derajat luka bakar

·   Suhu dan kelembaban ruangan ( memepngaruhi kehilangan panas melalui evaporasi)

·   Aktivitas fisik dan fisioterapi

·   Penggantian balutan

·   Rasa sakit dan kecemasan

·   Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan.

Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien yang paling ideal adalah dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung menggunakan indirek kalorimetri karena alat ini telah memperhitungkan beberapa faktor seperti BB, jenis kelamin, luasluka bakar, luas permukan tubuh dan adanya infeksi. Untuk menghitung kebutuhan kalori total harus ditambahkan faktor stress sebesar 20-30%. Tapi alat ini jarang tersedia di rumah sakit.

Yang sering di rekomendasikan adalah perhitungan kebutuhan kalori basal dengan formula harris bennedick yang melibatkan faktor BB, TB dan Umur. Sedangkan untuk kebutuhan kalori total perlu dilakukan modifikasi formula dengan menambahkan faktor aktifitas fisik dan faktor stress.

Pria : 66,5 + (13,7 X BB) + (5 X TB) – (6.8 X U) X AF X FS

Wanita : 65,6 + (9,6 X BB) + (1,8 X TB)- (4,7 X U) X AF X FS

Perhitungan kebutuhan kalori pada penderita luka bakar perlu perhatian khusus karena kurangnya asupan kalori akan berakibat penyembuhan luka yang lama dan juga meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Disisi lain, kelebihan asupan kalori dapat menyebabkan hiperglikemi, perlemakan hati.

Penatalaksanaan nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu : oral, enteral dan parenteral. Untuk menentukan waktu dimualinya pemberian nutrisi dini pada penderita luka bakar, masih sangat bervariasi, dimulai sejak 4 jam pascatrauma sampai dengan 48 jam pascatrauma.

EARLY EXICISION AND GRAFTING (E&G)

Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft ), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki resiko yang lebih besar yaitu : dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan masive akibat eksisi.

Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka bila dibiarkan terlalu lama, mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di rumah sakit, memperingan biaya perawatan di rumah sakit, mencegah komplikasi seperti sepsis dan mengurangi angka mortalitas. Beberapa penelitian membandingkan teknik E&G dengan teknik konvensional, hasilnya tidak ada perbedaan dalam hal kosmetik atau fungsi organ, bahkan lebih baik hasilnya bila dilakukan pada luka bakar yang terdapat pada muka, tangan dan kaki.

Pada luka bakar yang luas (>80% TBSA), akan timbul kesulitan mendapatkan donor kulit. Untuk itu telah dikembangkan metode baru yaitu dengan kultur keratinocyte. Keratinocyte didapat dengan cara biopsi kulit dari kulit pasien sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah membuthkan waktu yang cukup lama (2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang baru tumbuh dan sering timbul luka parut. Metode ini juga sangat mahal.

Escharotomy

Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada jarijari tangan dan kaki. Tanda dini iskemi adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.

Antimikroba

Dengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka. Bila jumlah kuman sudah mencapai 105 organisme jaringan, kuman tersebut dapat menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam kemudian menginvasi ke pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan kematian. Pemberian antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang sering dipakai :

Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin , Mebo.

MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment / Therapy)

BROAD SPECTRUM OINTMENT

Preparat herbal, mengungakan zat alami tanpa kimiawi toxisitas dan efek samping belum pernah ditemukan terdiri dari :

1. Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacailin, berberine Yang mempunyai efek : Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.

2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yg memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar.

Efek pengobatan :

·   Menghilangkan nyeri luka bakar

·   Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yg terluka.

·   Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkkannya

·   Membuat lingkungan lembab pada luka , yg dibutuhkan selama perbaikan jaringan kulit tersisa.

·   Kontrol infeksi dengan membuat suasana yg jelek untuk pertumbuhan kuman. bukan dengan membunuh kuman.

·   Merangsang pertumbuhan PRCs ( potential regenerative cell ) dan stem cell untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan parut

·   Mengurangi kebutuhan untuk skin graft

Prinsip penanganan luka bakar dgn MEBO

·   Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik ( dalam 4-12 jam setelah kejadian)

·   Biarkan luka terbuka

·   Kelembaban yg optimal pada luka dengan MEBO

·   Pemberian salep harus teratur & terus menerus tiap6-12 jam dibersihkan dengan kain kasa steril jangan dibiarkan kulit terbuka tanpa salep > 2-3 menit untuk mencegah penguapan cairan di kulit dan microvascular menyebabkan thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.

·   Pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah, menimbulkan perlukaan pada jaringan hidup tersisa

·   Luka jangan sampai maserasi maupun kering

·   Tidak boleh menggunakan : desinfektan (apapun) , saline atau air untuk Wound debridement

Flowchart Penangan Luka

·   Earlier period ( 1 – 6 hari ) Blister di pungsi , kulitnya dibiarkan utuh. Beri MEBO pd luka setebal 0,5-1 mm. Ganti dan beri lagi MEBO tiap 6 jam hari ke 3-5 kulit penutup bulla diangkat

·   Liquefaction Period ( 6-15 hari ) Angkat zat cair yg timbul diatas luka Bersihkan dgn kasa , beri mebo lagi setebal 1 mm

·   Preparative period ( 10-21 hari ) Bersihkan luka seperti sebelumnya, Beri MEBO dengan ketebalan 0,5 – 1 mm, Ganti dan beri lagi MEBO tiap 6 - 8 jam

·   Rehabilitation Bersihkan luka yg sembuh dengan air hangat, Beri MEBO 0,5 mm, 1X-2X /hari, Jangan cuci luka yg sudah sembuh berlebihan, Lindungi luka yg sembuh dari sinar matahari

Catatan : 1. Untuk luka bakar grade 2 superficial :

Pada hari 6-15 : luka sembuh , mebo tetap diberi untuk 2 minggu 2X /hari

2. untuk luka bakar grade 2 deep / grade 3 :

Pada hari ke 6 – 15 terjadi pencairan jaringan necrotic, Cairan rendam : 0.5% silver nitrate, 5% mafenide acetate, 0.025% sodium hypochlorite, 0.25% acetic acid 6,8

Kontrol Rasa Sakit

Rasa sakit merupakan masalah yang signifikan untuk pasien yang mengalami luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka bakar yang mengenai jaringan epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan tidak nyaman. Dengan tidak terdapatnya jaringan epidermis (jaringan pelindung kulit), ujung saraf bebas akan lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada luka bakar derajat II yang dirasakan paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat III atau IV yang lebih dalam, sudah tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit sekali. Saat timbul rasa nyeri terjadi peningkatan katekolamin yang mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan respirasi, penurunan saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah dan dilatasi pupil. Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut, prosedur operasi, atau saat terapi rehabilitasi. Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan biasanya dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepin dbersama opioid dapat menyebabkan ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid.

11.  Apa tujuan, prinsip, metode dan klasifikasi triase ?⁹

Jawab

Tujuan Triase perawatan gawat darurat

a.       Identifikasi cepat  korban yang memerlukan stabilisasi segera

b.      Identifikasi korban yang hanyadapat diselamatkan dengan pembedahan

c.       Untuk mengurangi jatuhnya korban jiwadan kecacatan.

Prinsip-prinsipTriase dan Tata caramelakukanTriase

Triase dilakukan berdasarkan observasi Terhadap 3 hal, yaitu :

a.       Pernafasan ( respiratory)

b.      Sirkulasi (perfusion)

c.       Status Mental (Mental State)

Dalam pelaksanaannya biasanya dilakukan Tag label Triase (Label Berwarna) yang dipakaiolehpetugastriaseuntukmengidentifikasidanmencatatkondisiuntuktindakanmedisterhadap korban.

PengelompokanTriaseberdasarkan Tag label 

a.       Prioritas Nol (Hitam)

Pasien meninggal atau cedera Parah yang jelastidak mungkin untuk di selamatkan.

b.      PrioritasPertama (Merah)

Penderita Cedera berat dan memerlukan penilaian cepat dan tindakan medic atau transport segera untuk menyelamatkan hidupnya. Misalnya penderita gagal nafas, henti jantung, Luka bakar berat, pendarahan parah dan cedera kepala berat.

c.       Prioritaskedua (kuning)

Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera dan tingkat yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. Misalnya cedera abdomen tanpa shok, Luka bakar ringan, fraktur atau patah tulang tanpa Shok dan jenis-jenis penyakit lain.

d.      PrioritasKetiga (Hijau)

Pasien dengan cedera minor dan tingkat penyakit yang tidak membutuhkan pertolongan segera serta tidak mengancam nyawa dan tidak menimbulkan kecacatan.

12.   Bagaimana tatalaksana untuk pasien luka bakar dengan trauma inhalasi ?^7,13

Jawab

Penatalaksanaan Trauma Inhalasi

Mempertahankan Jalan Nafas

Mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk obstruksi jalan nafas bagian atas, bersamaan dengan intervensi awal saat telah muncul gejala adalah salah satu prinsip penanganan pasien-pasien dengan trauma inhalasi, khususnya untuk mengurangi mortalitas. Adanya tanda-tanda klinis yang sesuai dengan obstruksi sekunder akibat injuri jalan nafas atas, atau ditemukannya bukti dari bronkoskopi adanya proses ini, maka harus segera dilakukan intervensi.

Penggunaan pipa trakea berkaliber besar berguna untuk higine bronkus agar dapat mengendalikan jumlah sekret respirasi. Trakeostomi bermanfaat bagi pasien, memberikan kenyamanan, dan memfasilitasi higine bronkus. Akan tetapi, menurut penelitian terakhir, trakeostomi tidak mengurangi lamanya ventilasi mekanik, insidensi pneumonia, mapun mortalitas yang diakibatkan trauma inhalasi. Konsekuensinya, trakeostomi tidak diindikasikan sebagai terapi umum.

Oksigenasi

Yang terpenting kedua dalam penanganan pasien-pasien dengan trauma inhalasi adalah mengatasi intoksikasi karbon monoksida. Penggunaan fraksi oksigen tinggi dianjurkan untuk semua kasus yang dicurigai intoksikasi, meskipun hanya sedikit gejala yang ditunjukkan. Kegunaan oksigen untuk pasien-pasien tersebut adalah untuk meningkatkan pertukaran gas, mengatasi efek inhalasi gas hipoksik, dan jika memungkinkan untuk mendisosiasi karbon monoksida dari tempat ikatannya.

Waktu paruh dari karbon monoksida dalam udara kamar adalah 90 menit dengan oksigen 100%, dan 23 menit dalam kamar hiperbarik dengan tekanan 3 atm absolut. Eliminasi karbon monoksida terutama bergantung pada hukum aksi massa, sehingga PO₂ merupakan faktor yang lebih berperan daripada ventilasi alveolus dalam mengeluarkan karbon monoksida.

Penelitian terakhir menunjukkan bahwa waktu paruh secara klinis adalah sekitar 75 menit bernafas dengan oksigen 100% melalui sungkup muka non-rebreathing atau pipa endotrakea. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa meskipun sangat bergantung pada PO₂, waktu paruh tidak bergantung pada jenis kelamin, usia, riwayat penurunan kesadaran, riwayat merokok tembakau, beratnya asidosis metabolik, ataupun kadar karbon monoksida awal.

Alat yang paling berguna adalah sungkup muka dengan reservoir oksigen. Alat ini dapat meningkatkan fraksi oksigen terinspirasi mendekati 100%. Penggunaan sungkup muka ini sederhana dan sangat efektif untuk memberikan fraksi oksigen yang tinggi tanpa bantuan ventilasi.

Pasien-pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang sangat rentan terhadap retensi karbon dioksida, bersama-sama dengan pasien yang koma, adalah kelompok yang perlu sesegera mungkin diintubasi untuk mencegah efek samping retensi karbon dioksida yang berbahaya, akibat pemberian fraksi oksigen terinspirasi yang tinggi.

Bantuan Ventilasi

Dalam beberapa tahun terakhir, bantuan ventilasi untuk pasien-pasien luka bakar mendapat paling banyak perhatian, dilihat dari jumlah penelitian yang dilakukan. Dengan pengembangan ventilasi non-invasif, ide untuk menghindari intubasi menjadi sangat menarik, terutama apabila intubasi menjadi prediktor morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada  pasien-pasien tertentu. Adanya cedera pada wajah dengan risiko penurunan perfusi jaringan pada tempat yang dipasang sungkup muka untuk ventilasi non-infasif,  menyebabkan teknik ini terbatas pemakaiannya. Akan tetapi, hal tersebut tidak mencegah penelitian tentang penggunaannya secara intermiten, yang telah menunjukkan kemampuannya mempertahankan rekrutmen alveolus, sehingga mengurangi kebutuhan intubasi trakea. Fakta ini saja telah menjadikan teknik ini menarik, bahkan untuk tambahan fisioterapi agar jalan-jalan nafas dan ruang alveolus tetap terbuka. Pengembangan alat-alat ventilasi non-infasif yang kurang menekan wajah telah menjadi alternatif untuk penggunaan ventilasi non-infasif yang berkepanjangan sebagai prosedur bantuan ventilasi pada pasien-pasien dengan trauma inhalasi.

Jika diperlukan intubasi trakea, strategi bantuan ventilasi invasif adalah untuk menjaga paru-paru tetap terbuka dan untuk pembersihan sekresi, selain mengoptimalkan pertukaran gas. Strategi ventilasi yang tepat tergantung pada jenis insufisiensi respirasi yang diderita pasien. Hal ini disebabkan oleh karena pada tahap awal mekanisme patofisiologis yang utama adalah trauma jalan nafas langsung, dengan edema dan perdarahan, yang terkombinasi dengan akumulasi partikel padat dan sekresi. Pada kasus-kasus ini,  strategi ventilasi agresif, seperti penggunaan possitive end expiratory pressure (PEEP) tinggi, jarang diperlukan. Untuk  kasus-kasus berat, baik pada tahap awal maupun tahap lanjut (dengan tanda-tanda ARDS yang jelas), perlu menggunakan strategi rekrutmen alveolus dan volume tidal rendah.

Ventilasi frekuensi tinggi dan penggunaan nitrat oksida adalah modalitas terkini yang digunakan dalam bantuan ventilasi invasif pada pasien-pasien dengan trauma inhalasi. Penelitian eksperimental menunjukkan berkurangnya progresivitas penyakit dengan penggunaan nitrat oksida, sementara penelitian klinis hanya menunjukkan perbaikan oksigenasi dengan teknik tersebut. Ventilasi frekuensi tinggi telah terbukti efektif untk meningkatkan oksigenasi  pada pasien-pasien dengan trauma inhalasi dalam jam-jam pertama. Akan tetapi tidak cukup bukti bahwa teknik ini mengurangi laju infeksi akibat ventilasi mekanik pada pasien-pasien tersebut. Meskipun masih tahap permulaan, penilitian klinis tentang usaha mencegah intubasi, mengurangi progresivitas injuri, dan mempercepat respon terhadap injuri yang telah terjadi adalah harapan utama dalam menangani pasien-pasien dengan luka bakar berat.

Terapi Antibiotika

Penggunaan awal antibiotika pada saat belum ada bukti jelas infeksi tidak meningkatkan survival ataupun mengurangi kemungkinan terjadinya pneumonia, yang dianggap sebagai komplikasi infeksi tersering yang berkaitan dengan trauma inhalasi. Oleh karena itu penggunaannya tidak dianjurkan.

Insidensi infeksi tertinggi terjadi pada hari ketiga sejak kejadian luka bakar. Terapi antibiotika harus dimulai berdasarkan penemuan radiologis, pemeriksaan sputum, dan leukositosis. Yang terakhir sangat mungkin disebabkan oleh bakteri gram negatif. Pada kasus yang lebih akut, bakteri gram positif lebih dominan. Kegunaan bronkoskopi untuk lavase bronkus dan identifikasi zat penyebab, baik sebagai identifikasi awal ataupun untuk menyesuaikan regimen antibiotik empiris, masih harus diteliti.

Tindakan Spesifik Sesuai Patofisiologi Yang Dominan

Menjaga jalan nafas adalah prinsip utama penanganan trauma panas. Mengitubasi pasien sampai terbukti tidak ada edema jalan nafas adalah tindakan yang bermanfaat. ⁷

Memindahkan pasien dari situasi menghirup gas hipoksik dan pemberian fraksi oksigen tinggi memotong efek kaskade hipoksemia. Pada keadaan intoksikasi karbon monoksida, waktu paruh karboksihemoglobin adalah 150 menit dengan udara bebas (fraksi oksigen terinspirasi sebesar 0,21) dan antara 40 hingga 60 menit pada pasien-pasien yang diberikan fraksi oksigen 100%. Jadi semua pasien harus mendapat oksigen 100% dalam perjalanan ke rumah sakit.

Berbagai literatur memperkirakan ensefalopati hipoksik  akibat dari keracunan karbon monoksida adalah akibat dari inuri reperfusi di mana produk-produk peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Sebagai tambahan, dengan pemberian terapi hiperbarik tampak ada perbaikan dalam metabolisme oksidasi mitokondria, penurunan inflamasi dan pemeliharaan aktivitas adenosin triofosfat. Secara parsial hal ini menjelaskan bahwa kadar karboksihemoglobin adalah indikator yang buruk untuk menunjukkan beratnya intoksikasi dan juga menjelaskan mengapa pasien-pasien dengan toksisitas yang signifikan mungkin mempunyai kadar yang rendah.

Kegunaan terapi hiperbarik masih diperdebatkan. Pada serial kasus konsekutif 18 pasien, henti jantung akibat toksisitas karbon monoksida kesemuanya fatal, meskipun mendapat terapi oksigen hiperbarik setelah resusitasi awal. Beberapa penelitian lain menunjukkan tidak bermanfaat, meskipun ada bukti bahwa penggunaannya dapat mengurangi kerusakan neurologis.

Cara lain untuk meningkatkan eliminasi karbon monoksida adalah dengan hiperpnea isokapnik, yakni pasien-pasien yang terintubasi dihiperventilasi dengan pemberian suplemen karbon dioksida untuk mencegah alkalosis respiratorik akibat hipokapnia. Hiperventilasi mengurangi waktu paruh karboksi-hemoglobin, dengan demikian meminimalisasi efek berbahaya dari intoksikasi.

Penelitian eksperimental terakhir menunjukkan bahwa trauma inhalasi mengakibatkan defisiensi surfaktan akut. Pemberian surfaktan buatan segera setelah trauma sangat bermanfaat. Akan tetapi masih perlu penelitian-penelitian yang lebih banyak sebelum pemberian terapi ini distandarkan.

Oleh karena oksidan dilepaskan selama kaskade inflamasi dan dipotensiasi melalui pelepasan cadangan besi bebas, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian deferoksamin aeorosol dapat mencegah proses injuri. Butuh banyak penelitian lagi sebelum terapi ini dapat diberikan. Pada gilirannya, injuri oksidan juga akan menyebabkan pembentukan debris selular di jalan nafas, yang menjadi salah satu faktor penyebab gagal nafas. Penelitian pediatrik terakhir menunjukkan bahwa heparin/N-acetylcysteine  aerosol menurunkan insidensi atelektasis, reintubasi, dan tentunya mortalitas.

Indikasi pemasangan ETT

1.       Proteksi jalan nafas

·         Hilangnya refleks pernafasan ( cedera cerebrovascular, kelebihan dosis obat)

·         Obstruksi jalan nafas besar ( epiglotitis, corpus alienum, paralisis pita suara) baik secara anatomis maupun fungsional.

·         Perdarahan faring ( luka tusuk, luka tembak pada leher)

·         Tindakan profilaksis ( pasien yang tidak sadar untuk pemindahan ke rumah sakit lain atau pada keadaan di mana potensial terjadi kegawatan nafas dalam proses transportasi pasien)

2.      Optimalisasi jalan nafas

·         saluran untuk pelaksanaan pulmanary toilet darurat (sebagai contoh : penghisapan atau bronchoscopy untuk aspirasi akut atau pun trakheitis bakterialis berat)

·         tindakan untuk memberikan tekanan positif dan kontinu yang tinggi pada jalan nafas ( respiratory distress  syndrome pada orang dewasa dan penyakit membran hyalin)( Dibutuhkan tekanan inspirasi yang tinggi atau PEEP).

3.      Ventilasi mekanik.

Ventilasi mekanik pada kegagalan respirasi yang dikarenakan :

·         Pulmonar : penyakit asama, penyakit paru obstruktif kronik, emboli paru, pneumonia. (”Work of breathing” berlebihan)

·         Penyakit jantung atau edema pulmoner

·         Neurologi : berkurangnya dorongan respirasi (Gangguan kontrol pernafasan dari susunan saraf pusat)

·         Mekanik : disfungsi paru-paru pada flail-chest atau pada penyakit neuromuskuler

·         Hiperventilasi therapeutik untuk pasien – pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.

13.  Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada Tn. Y ?

Jawab

-          Pada fase akut: terjadi syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Dalam 24 jam pertama:

Luka Bakar

Meningkatnya permeabilitas kapiler

Hilangnya plasma,  protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi ke dalam rongga interstitial (Hipoproteinemia, Hiponatremia, Hiperkalemia)

Hipovolemi

Shock

-          Pada fase subakut: terjadi infeksi bahkan sepsis (SIRS), Multisystem Organ Failure (MOF)

SIRS adalah suatu bentuk respon klinis yang bersifat sistemik terhadap berbagai stimulus klinis berat akibat infeksi ataupun noninfeksi seperti trauma, luka bakar, reaksi autoimun, sirosis dan sebagainya. Respon ini mulanya bersifat fisiologis dalam penyembuhan luka namun oleh karena berbagai faktor predisposisi atau faktor pencetus maka respons ini berubah secara berlebihan dan menyebabkan kerusakan pada organ sistemik dan menyebabkan disfungsi dan berakhir dengan kegagalan organ dalam menjalankan fungsinya (Multisystem Organ Disfunction Syndrome) bahkan sampai kegagalan (Multisystem Organ Failure). SIRS akan selalu berkaitan dengan MODS karena MODS mrupakan fase akhir dari SIRS. SIRS dan MODS merupakan penyebab utama tingginya angka mortalitas pada pasien luka bakar.

Berikut adalah gejala SIRS:

1.      Hipertermia (suhu >38◦C) atau hipotermia (suhu <36◦C)

2.      Takikardia (frekuensi nadi >90x/menit)

3.      Takipneu (frekuensi nafas >20x/menit) atau tekanan parsial CO₂ rendah (PaCO₂<32mmHg)

14.  Bagaimana alur dari penatalaksanaan BHD termasuk primary dan secondary survey pada pasien luka bakar ?⁸

Jawab

Pada penatalaksanaan pasien luka bakar adalah melakukan primary survey. Primary survey yang dilakukan adalah pemberian bantuan hidupdasar berupa  Airway, Breathing, dan Circulation.

a. Airway

Airway dilakukan untuk mengecek ada tidaknya gangguan pada jalan nafas. Pada pasien luka bakar sering terjadi gangguan jalan nafas akibat edem, terutama pada pasien luka bakar di bagian kepala, leher, dada dan punggung. Pengecekan airway dapat dilakukan dengan metode look, listen, and feel jikadilakukan pada pasien yang tidak sadar. Pada pasien sadar, seperti Tn Y dapat dilakukan pengamatan langsung pada bagian kepala, leher dadadan punggung. Hal yang perlu dilakukan adalah ada tidaknya luka bakar, jejas dan kemerahan. Selain itu pada hidung dan mulut dapat dilihat ada tidaknya jelaga yang menandakan adanya trauma inhalasi pada pasien akibat terhirup zat atau debu selama kebakaran berlangung. Selain itu juga perlu dilakukan pemeriksaan pada suara nafas pasien.

Tatalaksana yang dapat diberikan apabila pasien tidak sadarkan diri adalah diberikan definitive airway berupa endotrachealtube. Namun apabila ditemukan adanya spasme otot laring makadiperlukan tindakan pembedahan berupa cricoidectomy.

b. Breathing

Pada breathing dilakukan untuk mengecek kondisi ventilasi pasien. Hal yang perlu diperhatikan adalah irama pernafasan, simetris gerakan paru, dan frekuensi pernafasan. Pada pasien luka bakar sering kali terhirup gas carbon monoksida dalam jumlah yang banyak sehingga menimbulkan gejala hypoxia yang ditandai dengan pusing, mual bahkan koma. Tatalaksana yang dapatdilakukan adalah pemberian O₂ 100%  via NRM atau tergantung definitive airway yang telah diberikan. Pada pasien ini perlu dipasangkan pulse oximeter untuk monitoring saturasi oksigen.

c. Circulation

Pada circulation dilakukan untuk mengecek ada tidaknya gangguan pada system sirkulasi pasien. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara menilai denyut nadi pasien dan tekanan darahnya. Pasien luka bakar sangat rentan mengalami shock hypovolemik, sehingga pemasangan kateter dapat dijadikan patokan untuk melihat urin output pasien (n=0,5-1ml/kgbbjam). Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah pemberian cairan kristaloid RL sebanyak 4ml/kgbb x luas daerah terbakar.

Setelah dilakukan primary survey, pasien di re-assignment kembali untuk mengecek apakah pasien telah dalam kondisi yang stabil. Setelah itu dilakukan secondary survey, berupa:

a. PemeriksaanFisik

Pemeriksaan ini lebih ditujukan untuk menilai kedalaman dan keleberan luas luka bakar.

b. Dokumentasi

Berupa dokumentasi tatalaksana yang telah diberikan pada pasien.

c. Pemeriksaan darah

Sampel darah dapat diambil dari darah yang didapatkan saat pemasangan infus. Pemeriksaan yang disarankan adalah darah crossmatch, Analisa gas darah, dan darah rutin.

d. Pengecekan Sirkulasi Perifer Daerah Terbakar

Dilakukan untuk mengurangi tekanan pada perifer yang dapat berujung pada sindroma kompartemen. Hal ini dilakukan dengan cara melepaskan pakaian, bahkan escharotomi maupun fasciotomy padabagian organ kulit yang telah mati.

e. Pemasangan Gastric Tube

Diberikan apabila pasien kesulitan untuk mengkonsumsi makanan. Hal tersebut dapat ditimbulkan akibat luka bakar pada bagian leher, dada dan perut ataupun jumlah HbCO darah yang tinggi.

f. Pemberian analgesic

Diberikan untuk mengurangi nyeri pada pasien terutama pada luka bakar dibagian epidermis dan subkutan. Namun pemberiannya hanya diberikan dalam jumlah yang kecil untuk menghindari efek samping yang tidakdiinginkan.

g. Perawatan Luka

Luka yang nyeri terutama luka bakar pada epidermis dapat ditutup dengan hipavix. Pasien boleh dikompres air es apabila BSA <10%.

h. Pemberian Antibiotik

Diberikan apabila adanya tanda infeksi saja.

i. Pemberian Imunisasi Tetanus

Harus diberikan penilaian status terlebih dahulu apabila pasien membutuhkan imunisasi tetanus.

15.  Bagaimana terapi cairan dan nutrisi pada pasien luka bakar ?^10,11.

Jawab

Cairan

•  Resusitasi cairan (diperlukan untuk luka bakar permukaan tubuh > 10%). Gunakan larutan Ringer laktat dengan glukosa 5%, larutan garam normal dengan glukosa 5%, atau setengah garam normal dengan glukosa 5%.

o    24 jam pertama: hitung kebutuhan cairan dengan menambahkan cairan dari kebutuhan cairan rumatan (lihat bagan 17) dan kebutuhan cairan resusitasi (4 ml/kgBB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang terbakar)

§  Berikan ½ dari total kebutuhan cairan dalam waktu 8 jam pertama, dan sisanya 16 jam berikutnya. Contoh: untuk pasien dengan berat badan 20 kg dengan luka bakar 25% Total cairan dalam waktu 24 jam pertama= (60 ml/jam x 24 jam) + 4 ml x 20kg x 25% luka bakar= 1440 ml + 2000 ml= 3440 ml (1720 ml selama 8 jam pertama)

o    24 jam kedua: berikan ½ hingga ¾ cairan yang diperlukan selama hari pertama

o    Awasi pasien dengan ketat selama resusitasi (denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah dan jumlah air seni)

o    Transfusi darah mungkin diberikan untuk memperbaiki anemia atau pada luka-bakar yang dalam untuk mengganti kehilangan darah.

• Mencegah Infeksi
• Jika kulit masih utuh, bersihkan dengan larutan antiseptik secara perlahan tanpa merobeknya.
• Jika kulit tidak utuh, hati-hati bersihkan luka bakar. Kulit yang melepuh harus dikempiskan dan kulit yang mati dibuang.
• Berikan antibiotik topikal/antiseptik (ada beberapa pilihan bergantung ketersediaan obat: peraknitrat, perak-sulfadiazin, gentian violet, povidon dan bahkan buah pepaya tumbuk). Antiseptik pilihan adalah perak-sulfadiazin karena dapat menembus bagian kulit yang sudah mati. Bersihkan dan balut luka setiap hari.
• Luka bakar kecil atau yang terjadi pada daerah yang sulit untuk ditutup dapat dibiarkan terbuka serta dijaga agar tetap kering dan bersih.
• Obati bila terjadi infeksi sekunder
• Jika jelas terjadi infeksi lokal (nanah, bau busuk, selulitis), kompres jaringan bernanah dengan kasa lembap, lakukan nekrotomi, obati dengan amoksisilin oral (15 mg/kgBB/dosis 3 kali sehari), dan kloksasilin (25 mg/kgBB/dosis 4 kali sehari). Jika dicurigai terdapat septisemia gunakan gentamisin (7.5 mg/kgBB IV/IM sekali sehari) ditambah kloksasilin (25–50 mg/kgBB/dosis IV/IM 4 kali sehari). Jika dicurigai terjadi infeksi di bawah keropeng, buang keropeng tersebut .
• Menangani rasa sakit
• Pastikan penanganan rasa sakit yang diberikan kepada pasien adekuattermasuk perlakuan sebelum prosedur penanganan, seperti mengganti balutan.
• Beri parasetamol oral (10–15 mg/kgBB setiap 6 jam) atau analgesik narkotik IV (IM menyakitkan), seperti morfin sulfat (0.05–0,1 mg/kg BB IV setiap 2–4 jam) jika sangat sakit.
• Periksa status imunisasi tetanus
• Bila belum diimunisasi, beri ATS atau immunoglobulin tetanus (jika ada)
• Bila sudah diimunisasi, beri ulangan imunisasi TT (Tetanus Toksoid) jika sudah waktunya.

Nutrisi

Jalur pemberian nutrisi

Saluran gastrointestinal (GI) umumnya berisiko pada fase awal resusitasi luka bakar oleh karena stres mayor yang disebabkan oleh luka bakar tersebut dan juga terapi yang dilakukan untuk mempertahankan hidup. Oleh karena itu, syok hipovolemik dapat terjadi oleh karena kebocoran kapiler yang besar. Pemberian cairan kristaloid diberikan dalam waktu 24-48 jam pertama setelah kejadian untuk mempertahankan tekanan darah. Permeabilitas usus juga meningkat secara bermakna setelah kejadian jika dibandingkan dengan kondisi di ICU lainnya. Oleh karena itu pemberian nutrisi enteral secara dini (6-12 jam setelah kejadian) dapat memberikan manfaat secara klinis dan biologis, seperti menurunkan kadar hormon stres dari respons hiperkatabolik yang dapat berdampak kepada peningkatan produksi immunoglobulin (Ig), penurunan stres ulcer, dan juga menurunkan risiko malnutrisi dan kekurangan energi (enegy deficit).

Pemberian nutrisi enteral bisa diberikan melalui PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). Untuk pemilihan formula nutrisi enteral, umumnya tidak berbeda dengan nutrisi enteral pada pasien penyakit kritis umum di ICU, yang dimana lebih dipilih formula yang bersifat polimerik, tinggi energi, dan tinggi nitrogen (protein). Kandungan serat (fiber) sangat diperlukan sejak awal karena pasien luka bayar mayor memiliki risiko terjadinya konstipasi oleh karena pergerakan cairan dan efek dari obat sedatif dosis tinggi, dan juga opioid yang digunakan sebagai analgesia.

Nutrisi parenteral (PN) digunakan sebagai alternatif dan diindikasikan ketika nutrisi enteral gagal atau dikontraindikasikan. PN memerlukan pemantauan kadar glukosa yang lebih ketat dan juga kebutuhan kalori pasien untuk mencegah overfeeding.

Kebutuhan energy

Pasien dengan luka bakar derajat berat akan menimbulkan respons hipermetabolik yang panjang yang bergantung kepada derajat keparahan dari luka bakar tersebut, yang dimana respons hipermetabolik ini disebabkan oleh respons stres endokrin dan respons inflamasi (mediator multipel). Kebutuhan energi pascaluka bakar mayor meningkat secara bermakna jika dibandingkan dengan kebutuhan energi basal/dasar (REE – resting enegy expenditure), akan tetapi peningkatan terjadi berdampak terhadap waktu (peningkatan secara perlahan) dan juga proposional dengan TBSA.

Pada tahun 70an, dimana pengetahuan dasar tentang burn care baru saja dibuat, kondisi kehilangan berat badan pada pasien luka bakar mayor menyebabkan pemberian kalori 5000 kkal/hari adalah normal sehingga menyebabkan kejadian overfeeding yang sangat berlebihan. Beberapa penelitian menyebutkan peningkatan REE yang bermakna umumnya terjadi pada 1 minggu pertama pascakejadian, kemudian secara perlahan akan menurun.

Perhitungan nutrisi pada pasien ICU secara umum berdasarkan berat badan dengan formula 25-30 kkal/kgbb/hari menyebabkan underfeeding pada pasien luka bakar mayor. Perhitungan dengan penambahan stres faktor berdasarkan formula Harris & Benedict sering kali salah dan tidak tepat, sehingga menyebabkan overfeeding. Overfeeding dapat menimbulkan morbiditas seperti infiltrasi perlemakan hati dan peningkatan risiko infeksi. Oleh karena itu, indirect calorimetry merupakan gold standard untuk menentukan kebutuhan energi pada pasien , baik dewasa dan anak, luka bakar.

Pasien dengan luka bakar mayor memiliki sensitivitas yang lebih terhadap overfeeding jika dibandingkan dengan pasien dengan penyakit kritis lainnya. Oleh karena itu penggunaan larutan dextrose 5% pada minggu pertama untuk mengkoreksi hipernatremi dan/atau agen sedasi propofol larut lemak perlu dimasukkan ke dalam perhitungan total energi yang digolongkan sebagai sumber karbohidrat dan lemak dari sumber non-nutritional.

Protein dan asam amino spesifik

Kebutuhan protein umum pada pasien dengan luka bakar mayor berkisar antara 1,5-2 g/kgbb/hari. Asupan protein >2,2 g/kgbb/hari tidak memiliki efek yang menguntungkan terhadap sintesis protein total. Asupan protein 3 g/kgbb/hari yang pernah dilaporkan pada anak tidak memiliki keuntungan yang bermakna.

Glutamine merupakan jenis asam amino yang menjadi berguna pada kasus pasien dengan luka bakar karena merupakan substrat yang dipilih oleh limfosit dan enterosit. Terdapat beberapa studi kecil yang sudah menunjukkan manfaat dari penggunaan glutamine pada pasien dengan luka bakar, akan tetapi jalur pemberian, durasi pemberian, dan dosis yang tepat masih sangat beragam dan belum dapat ditentukan dengan jelas. Sebuah penelitian besar yang pada saat ini sedang berjalan di Amerika seharusnya sudah dapat memberikan hasil yang lebih baik. Pada saat ini, dosis glutamine yang direkomendasikan adalah 0,3 g/kgbb/hari yang diberikan selama 5-10. Pada sebuah studi, pemberian glutamine kurang dari 3 hari pada pasien anak dengan luka bakar tidak menunjukkan adanya manfaat yang bermakna.

Ornithine alpha-ketoglutarate merupakan prekursor dari glutamine, sehingga dapat dijadikan sebagai alternatif, akan tetapi pada saat ini hanya tersedia di Perancis dalam bentuk sediaan enteral. Pemberian pada fase akut menunjukkan dapat mempercepat penyembuhan luka. Pemberian dengan dosis 30 g per hari yang dibagi menjadi 2-3 pemberian dibuktikan efisien untuk memperbaiki keseimbangan nitrogen. Pada saat ini belum ditemukan penelitian yang merekomendasikan suplementasi arginine pada pasien dengan luka bakar.

Karbohidrat dan kontrol glikemik

Penelitian terkait kebutuhan karbohidrat pada pasien dengan luka bakar mayor sampai saat ini masih sangat terbatas. Beberapa penelitian yang memiliki tingkat kepercayaan yang cukup baik memberikan rekomendasi pemberian karbohidrat sebesar 55-60% dari total kebutuhan energi tanpa melebihi 5 mg/kgbb/menit baik pasien dewasa atau pun pasien anak, atau sama dengan 7 g/kgbb/hari pada pasien dewasa.

Terkait kontrol glikemik dan terapi insulin intensif, perlu diperhatikan pada pasien dengan luka bakar mayor karena pemberian terapi insulin intensif memiliki risiko terjadinya hipoglikemi yang dimana sepertinya kejadian hipoglikemi ini meningkat pada pasien dengan luka bakar mayor. Peningkatan hipoglikemi pada pasien dengan luka bakar mayor disebabkan oleh peningkatan REE pasien dan juga asupan nutrisi yang tidak teratur (diberikan dengan durasi yang singkat dan tidak teratur) oleh karena pasien menjalani intervensi yang dilakukan dibawah anestesi, sehingga pemberian nutrisi enteral harus dihentikan.

Kontrol glikemik yang baik adalah mentargetkan berkisar 5-8 mmol/L dimana telah ditunjukkan memiliki manfaat secara klinis studi yang dilakukan pada pasien dengan luka bakar. Beberapa manfaat klinis yang ditunjukkan meliputi, penerimaan graft yang lebih baik, komplikasi infeksi yang lebih minimal, dan penurunan mortalitas. Rekomendasi khusus untuk kontrol glikemik pada pasien luka bakar belum ditentukan dengan jelas, oleh karena itu umumnya klinisi mengacu pada tatalaksana pasien ICU secara umum, yaitu menargetkan kadar glukosa 6-8 mmol/L (100-150 mg/dL).

Metformin yang dapat menurunkan kadar gula darah melalui beberapa mekanisme dapat digunakan sebagai alternatif dari insulin, akan tetapi risiko asidosis laktat perlu diperhitungkan. Selain daripada itu, penggunaan Exenatide, golongan obat incretin baru yang menghibisi sekresi glukagon, dapat menurunkan kebutuhan insulin eksogen seperti yang ditunjukkan pada studi awal pada pasien anak dengan luka bakar.

Lemak
Jumlah lemak yang sedikit diperlukan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial, akan tetapi hanya beberapa studi yang tersedia yang menunjukkan kebutuhan lemak pada pasien luka bakar. Dari 2 studi yang tersedia ditunjukkan pemberian lemak mencapai 35% dari total kebutuhan energi memiliki dampak negatif terhadap lama rawat di RS (LOS – length of hospital stay) dan risiko infeksi jika dibandingkan dengan hanya 15% dari total kebutuhan. Dengan sediaan komersial saat ini yang memiliki kandungan lemak berkisar 30-52% dari total kebutuhan energi, pembatasan asupan lemak ini membutuhan prosedur compounding di rumah sakit. Selain daripada itu, perlu juga dimasukkan dalam perhitungan untuk asupan lemak yang berasal dari sumber non-nutritional seperti agen sedatif larut lemak propofol yang dapat berkontribusi mencapai 15-30 g/hari pada pasien dewasa. Kebutuhan akan omega-3, mono- dan polyunsaturated fatty acid masih dalam dalam penelitian yang sedang berjalan.

Kebutuhan mikronutrien

Pasien dengan luka bakar mayor memiliki kebutuhan mikronutrien yang meningkat, seperti trace element dan vitamin, oleh karena respons hipermetabolik, kebutuhan untuk penyembuhan luka dan kehilangan melalui membran kulit, khususnya pada pasien luka bakar dengan luka terbuka (open wound). Stres oksidatif yang sangat tinggi, bersamaan dengan respons inflamasi menghasilkan peningkatan kebutuhan aktivitas dari antioksidan endogen yang sangat bergantung terhadap kandungn mikronutrien di dalam tubuh. Kebutuhan dari mikronutrien yang tidak terpenuhi akan menunjukkan gejala klinis, khususnya pada bulan pertama seperti komplikasi infeksi dan juga penyembuhan luka yang terhambat.

Sediaan komersial dari nutrisi enteral atau multivitamin/trace element parenteral saat ini masih belum cukup untuk menutupi kebutuhan yang meningkat pada pasien dengan luka bakar mayor. Pengganti kehilangan dan peningkatan kebutuhan tidak bisa dipenuhi hanya dengan nutrisi enteral, oleh karena gangguan penyerapan dan juga kompetisi antara trace element.

Berdasarkan penelitian yang tersedia, dosis vitamin C dan E 1,5-3X dari AKG dapat meningkatkan penyembuhan luka pada pasien anak dan dewasa. Pada studi terbaru, pemberian dosis vitamin C tinggi (0,66 mg/kg/jam selama 24 jam) pada fase awal menunjukkan dapat menstabilkan endotel sehingga dapat menurunkan kebocoran kapiler dan kebutuhan cairan resusitasi sebesar 30%. Dosis vitamin D masih belum dapat ditentukan pada saat ini, akan tetapi dosis umum 400 IU/hari dari vitamin D2 tidak dapat memperbaiki densitas tulang.

Kandungan copper, selenium, dan zinc hilang dalam jumlah besar bersamaan dengan cairan eksudat, dan kehilangan dapat berlangsung lama jika luka belum tertutup. Durasi peningkatan kebutuhan trace element pengganti dibutuhkan sesuai dengan derajat dari luka bakar, seperti 7-8 hari untuk luka bakar 20-40% TBSA, 2 minggu untuk 40-60% TBSA, dan 30 hari untuk luka bakar >60% TBSA.

Pemberian trace element pengganti secara dini dikaitkan dengan penurunan peroksidasi lemak, perbaikan pertahanan antioksidan, perbaikan sistem imun, penurunan risiko komplikasi infeksi, percepatan penyembuhan luka, dan lama rawat ICU yang lebih singkat. Perlakuan yang sama juga dapat dilakukan pada pasien anak dengan memperhitungkan dosis trace element pengganti berdasarkan berat badan dan derajat keparahan luka bakar.

Kesimpulan: Pemberian nutrisi enteral dini, 12 jam pertama pascakejadian, merupakan bagian dari terapi resusistasi awal. Pemberian nutrisi yang spesifik dengan perhitungan kalori yang adekuat sangat diperlukan dari bagian tatalaksana luka bakar untuk memperbaiki outcome klinis dari pasien luka bakar mayor.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Guyton, C. Arthur dan John E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Edisi ke-11, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.

2.      Samiadji Sentot. Combustio. Laboratorium Ilmu Bedah FK Undip/ RSDK Semarang. Sub Bagian Ilmu Bedah Plastik

3.      Wuysang devi. Bahar ashari.  Pemeriksaan derajat kesadaran dan fngsi kortikal luhur. Departemen Neurologi FK UNHAS. 2015.

4.      American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Trauma termal . dalam : Advanced Trauma Life Support for Doctors ( Student Course Manua). 8^th edition. USA : American College of Surgeons.

5.      Burns First Aids. www.nlm.nih.gov/medlineplus . Mayo clinic staff. Diakses pada 30-November-2016.

6.      Benjamin C. Wedro. http://www.medicinenet.com. First Aid for Burns. Diakses pada tanggal 30-November-2016.

7.      W,cathrina.2012. Pemasangan Endotracheal Tube. Lab Keterampilan Modul: FK-UNSOED

8.      American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Trauma termal . dalam : Advanced Trauma Life Support for Doctors ( Student Course Manua). 9^th edition. USA : American College of Surgeons.

9.      Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Teknis Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana. Jakarta.

10.  Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013;32(4):497-502.

11.  Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

12.  Price Sylvia, Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 (Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.

13.  Barillo DJ, Goode R. Fire fatality study: demographics of fire victims. Burns 1996; 22(2): 85-8.